1 - Quanti anni hai?
Scrivi la tua età in cifre:

2 - Quanto vorresti vivere?
80 anni || 100 anni || 120 anni || 150 anni || Per sempre

3 - La tua corporatura è:
Magra || Atletica || Normale || Pesante

4 - In un mese quante volte ti ubriachi?
0 || 1 || 2-3 || 4 +

5 - Quante abbuffate ti concedi in un mese?
0 || 1 || 2-3 || 4 +

6 - Quanti pasti a base di carne consumi in una settimana?
0 || 1 || 2-3 || 4 +

7 - Quanti pasti a base di pesce consumi in una settimana?
0 || 1 || 2-3 || 4 +

8 - Ti fidi degli sconosciuti?
No || Poco || Abbastanza || Molto

9 - Pratichi sport estremi o comunque rischiosi?
No || Raramente || Spesso || Sempre

10 - Possiedi armi da fuoco?
Sì || No

11 - Che titolo di studio possiedi?
Licenza di scuola elementare || Licenza di scuola media || Diploma di scuola superiore || Laurea

12 - Quanti libri leggi in un anno?
0 || 1-2 || 3-6 || 7 +

13 - Quanto tempo lasci passare tra un'analisi del sangue e quella successiva?
Qualche mese || Un anno || Due anni || Più di due anni

14 - Quante ore passi sulla strada in una settimana? (in auto, in motorino, in autobus, in bicicletta, etc.)
1 || 2-4 || 5-9 || 10 +

15 - Quante sigarette fumi al giorno?
Non ho mai fumato || Fumavo in passato || 1-3 || 4-9 || 10 +

16 - Assumi droghe?
In passato || Sì || No

17 - Hai la pressione alta?
Sì || No

18 - Hai alti valori di colesterolo?
Sì || No

19 - Qualcuno dei tuoi parenti ha subito in infarto?
No || Sì, prima dei 50 anni || Sì, dopo i 50 anni

20 - Si sono mai verificati casi di malattie neuro-degenerative nella tua famiglia? (per esempio: Alzheimer o Parkinson)
No || Sì, un caso || Sì, più di un caso

21 - Pratichi sport?
No || A volte || Regolarmente

22 - Quanti nemici hai?
0 || 1 || 2-3 || 4 +

23 - Hai mai causato incidenti per colpa tua? (in strada o al lavoro)
Mai || Una volta || Più di una volta

24 - Sei una persona impulsiva? (ti arrabbi molto facilmente?)
No || A volte || Spesso

25 - Hai mai commesso reati? (furti, risse, vandalismi, spaccio, etc.)
No || Una volta || Più di una volta

26 - Sei una persona insicura? (indecisa, paurosa, passiva)
No || A volte || Spesso

27 - Quanti amici intimi possiedi?
0 || 1 || 2-3 || 4 +

28 - Hai mai tradito il tuo partner?
No || Una volta || Più di una volta

29 - Ti piace il tuo lavoro?
Per niente || Poco || Abbastanza || Molto

30 - Quante volte ti ammali in un anno?
0 || 1 || 2-3 || 4 +

31 - Hai mai desiderato morire?
Mai || Una volta || Diverse volte || Spesso

32 - Avverti da qualche giorno un fastidioso dolore all'altezza dello sterno, come reagisci?
Aspetti che passi || Eviti di pensarci || Vai dal medico

33 - Bevi vino, birra o altri alcolici?
In passato || No || Qualche volta || Tutti i giorni