1 - Sono più ansioso del solito
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

2 - Ho paura senza motivo
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

3 - Mi sento turbato facilmente ed ho paura
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

4 - Sento che va tutto bene e che non succederà niente di male
Sempre || Spesso || Qualche volta || Quasi mai

5 - Mi sento a pezzi
Sempre || Spesso || Qualche volta || Quasi mai

6 - Mi tremano le gambe e le braccia
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

7 - Soffro di emicranie, mal di collo e di schiena
Sempre || Spesso || Qualche volta || Quasi mai

8 - Mi sento debole e mi stanco con facilità
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

9 - Mi sento calmo e riesco a stare seduto facilmente
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

10 - Sento il cuore battere forte
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

11 - Soffro di capogiri
Sempre || Spesso || Qualche volta || Quasi mai

12 - Mi sento svenire
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

13 - Respiro con facilità
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre

14 - Sento intorpidimento e formicolio alle dita
Sempre || Spesso || Qualche volta || Quasi mai

15 - Soffro di mal di stomaco e di cattiva digestione
Quasi mai || Qualche volta || Spesso || Sempre