Depressione e anoressia nel bambino

” Nella vita umana, come in ogni cattiva mercanzia, il lato esterno

è mascherato con falso splendore: sempre si cela ciò che soffre;

mentre ciascuno…  quanto più interna contentezza gli manca,

tanto più desidera nell’opinione altrui passare per felice”

(Schopenhauer)

 

Il termine depressione è un termine generico utilizzato per riferirsi a un grave abbassamento dell’umore che interessa l’individuo nelle sue componenti neuropsichiche e somatiche. Solitamente chi è affetto da depressione non riesce a condurre una vita normale, perdendo quasi sempre interesse per lo studio, il lavoro, gli amici e le attività considerate fino ad allora piacevoli e divertenti. Nei casi più gravi si può persino arrivare al suicidio. Il termine depressione è stato utilizzato in numerose accezioni, che danno rilievo ad aspetti differenti e fanno riferimento a diversi livelli di gravità dei sintomi, tanto che in realtà molti studiosi preferiscono parlare di depressioni piuttosto di depressione. Le difficoltà di definizione e l’esigenza di tener conto di numerosi aspetti concomitanti si riflettono nella molteplicità dei modelli che tentano di spiegare le cause e le manifestazioni di tale fenomeno.  Tra i vari modelli, i più rilevanti sono quelli di impronta spiritualista-mentalista e materialista-fisicalista, che ripropongono il dualismo mente-corpo. Tra gli altri modelli esplicativi della depressione, ritroviamo il modello organicistico, che individua le cause della depressione in fattori neurochimici (un’attività monoaminica alterata sarebbe all’origine del disturbo dell’umore) e in quelli genetici (disfunzionalità della membrana cellulare trasmessa attraverso un gene del cromosoma X).[1] Di recente, grazie anche alle scoperte avvenute nel campo della neuropsicologia, la depressione in età infantile è stata riconosciuta come patologia che potrebbe insorgere sin dalla primissima infanzia. A tal proposito, studi sull’epidemiologia e osservazioni longitudinali della depressione hanno prodotto elementi a sostegno della tesi che questa può apparire precocemente, e che spesso può evolvere in un disturbo cronico, contrariamente alle teorie precedenti che vedevano l’infanzia solo come un periodo di spensieratezza e buonumore (Keller , et al., 1984).Un interessante modello della depressione, basato sul paradigma del condizionamento operante e rispondente, è stato elaborato nella prospettiva cognitivo-comportamentale da Ferster (1972). Egli postulava che la depressione clinica derivasse da:

1. Una diminuzione dei rinforzi positivi proveniente dall’ambiente.

2. Un aumento dei comportamenti di fuga e di evitamento di fronte a situazioni problematiche.

3. La mancanza, nel repertorio comportamentale del soggetto, di abilità utili ed efficaci per affrontare circostanze spiacevoli.

Alla base della prospettiva cognitivo-comportamentale vi è l’assunto secondo cui un fattore determinante per l’insorgere del fenomeno depressivo è il modo di pensare dell’individuo. Attualmente tra i più interessanti contributi alla comprensione dei fattori cognitivi collegati alla depressione ci sono i lavori di Aaron T. Beck e i suoi collaboratori (Beck, 1967, 1976, Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). La teoria cognitiva di Beck propone tre fattori fondamentali della depressione noti come la  triade cognitiva :

1. Una visione negativa di se stessi (la persona depressa tende a valutarsi come incapace e inadeguato alle situazioni);

2. Una visione negativa delle proprie attuali esperienze (il soggetto depresso percepisce le richieste del mondo come esagerate e gli ostacoli come insormontabili);

3. Una visione negativa del futuro (l’individuo depresso crede che la sofferenza e le difficoltà del momento siano immodificabili e che perciò dureranno per sempre).

Secondo Beck e i suoi collaboratori queste caratteristiche derivano dal modo in cui i soggetti elaborano, distorcendole, le informazioni. Un altro contributo importante alla comprensione della depressione viene da Abramson, Seligman Teasdale (1978) che hanno elaborato la teoria attribuzionale. Essa sostiene che la modalità di attribuzione del proprio insuccesso determinerà il modo in cui l’individuo reagirà a tale insuccesso. Quando un individuo si trova in una situazione di incontrollabilità, tende a formulare sugli eventi delle attribuzioni di carattere causale, nei termini di:

• Locus of control – attribuzione a se stesso o al mondo esterno;
• Stabilità – Percezione del fattore causale come transitorio o duraturo;
• Grado di generalità – i fattori causali sono percepiti come circoscritti o influenzanti globalmente la propria vita.

Secondo tale teoria i soggetti depressi hanno un locus of control interno e tendono a percepire come stabili e globali gli effetti dei fattori casuali. Quindi, a seconda dei diversi stili attribuzionali, i soggetti risponderanno diversamente a esperienze di incontrollabilità: alcuni svilupperanno una depressione grave, altri solo sintomi temporanei, altri nessun tipo di sintomatologia. Coloro che attribuiscono sempre a se stessi la causa dei propri fallimenti svilupperanno una riduzione di autostima e tenderanno quindi a deprimersi tutte le volte che percepiranno i risultati desiderati come troppo difficili da raggiungere. Inoltre, secondo la teoria cognitivo-comportamentale della depressione, denominata  learned helplessness  (Seligman, 1975), letteralmente traducibile come disperazione appresa, tendono a sviluppare depressione soggetti che effettuano attribuzioni interne, stabili e globali per quanto riguarda gli eventi negativi ed attribuzioni esterne, transitorie e specifiche per ciò che riguarda gli eventi positivi.

Di notevole importanza sono anche le teorie che si inseriscono all’interno della prospettiva relazionale,  come quelle che si ispirano al modello sistemico, sostenitore dell’influenza che sin dalla nascita esercita l’ambiente relazionale e familiare sulla psiche e sul comportamento di un soggetto. Questo modello cerca di spiegare l’eziologia del disturbo depressivo facendo riferimento al contesto all’interno del quale si è sviluppato e considera le manifestazioni sintomatiche come un aspetto delle modalità comunicative e relazionali tipiche di quel contesto. In tal senso, il modello sistemico prende in considerazione in primo luogo il contesto interpersonale del soggetto, ponendo l’attenzione al sistema familiare. Infatti, per quanto concerne le relazioni familiari, è stato elaborato il concetto di sistema depressivo (Senay, 1973), secondo il quale la patologia si svilupperebbe all’interno di un sistema che non è capace di reagire alle crisi prevedibili o inattese che caratterizzano il ciclo di vita della famiglia. Anche il processo dell’alimentazione rappresenta il nucleo intorno al quale si organizzano i primi rapporti interpersonali; il bambino percepisce di essere amato attraverso l’offerta del nutrimento; il vissuto di sazietà è concomitante a quello di sicurezza, ottenere nutrimento è uguale ad ottenere amore e quindi avere fame potrà associarsi con il desiderio di possedere e il bisogno di procurarsi il necessario anche aggressivamente.
La relazione madre-bambino non è unidirezionale, cioè non è solo la madre che fornisce le cure e il bambino le accetta in stato di totale dipendenza, ma esiste uno scambio continuo, in quanto la madre fornisce cibo, sollecitazione e informazioni e ne riceve altre dal bambino stesso, permette di stabilire una situazione che si concretizza con un sistema di comunicazioni, che in principio ha le caratteristiche preverbali sulla base dei vissuti affettivi ed emotivi, e successivamente diventa una comunicazione sempre più organizzata che può utilizzare il linguaggio. Visto che il rapporto alimentare nella situazione io-altro è fonte di fondamentali esperienze relazionali, affettive e conoscitive, è logico che anche il rapporto futuro che il bambino avrà col cibo in generale non potrà non risentire del tipo di rapporto alimentare che ha sperimentato nella situazione di dipendenza.
Conseguentemente, il rapporto che il bambino più grande e l’adulto avranno col cibo e con il comportamento alimentare deriva da come essi hanno vissuto questo rapporto primario con la madre che originariamente era il tramite per l’assunzione del cibo. Il comportamento della madre, a sua volta, discende da una serie di riferimenti culturali che essa possiede e di determinanti sociali di cui la madre stessa diventa la mediatrice nei confronti del bambino. Per esempio il suo comportamento può essere determinato sia dalla sua storia personale e relazionale (rapporto con la propria madre), sia dai modelli culturali dominanti; di conseguenza assumono rilevanza, anche le aspettative che la madre ha elaborato intorno al proprio figlio. Oggi, nonostante sia stata dimostrata l’ipotesi secondo cui la depressione esiste anche nei soggetti in età evolutiva, tuttavia permangono ancora pareri molto discordanti sulla sua esistenza o meno. Molti studiosi, infatti, fino agli anni ’50, credevano che non si potesse parlare di depressione infantile nel senso in cui si parlava di depressione adulta. Solo con i primi studi di Spitz fu dimostrata la presenza di comportamenti infantili definibili in termini di manifestazioni depressive. Oltre la teoria della depressione anaclitica di Spitz (1946), bisogna ricordare la depressione  clinica infantile teorizzata dalla Klein come condizione psicopatologica che precede e rende impossibile il passaggio alla posizione depressiva, intesa come fisiologica evoluzione della posizione schizo-paranoide. Anche Bowlby (1969) mette in relazione la depressione infantile alla perdita precoce della figura materna. Fino ai primi anni ’80 ha avuto poi larga diffusione la concezione della “depressione mascherata”: secondo tale posizione, molti dei disturbi dell’età evolutiva, tra i quali i frequenti episodi di rabbia e aggressività, non sono altro che delle reazioni per mascherare la depressione e i suoi sintomi.  Sandler e Joffe (1965) fanno una distinzione tra lo stato di sofferenza clinica del bambino e la depressione, che secondo gli autori, rappresenta l’ultima reazione del bambino per cercare di evitare la sofferenza fisica e psicologica. In altre parole si potrebbe tradurre come la perdita di uno stato di benessere anteriore nel quale è compresa la relazione con “l’oggetto soddisfacente”. Tale perdita porta il bambino alla sofferenza che è intimamente legata con lo sviluppo dell’aggressività, la quale se non opportunamente scaricata accresce nel bambino il sentimento d’impotenza che porta verso la reazione depressiva.  Di fronte ad uno stato di sofferenza invece il bambino può mettere in atto dei meccanismi di rifiuto, di evitamento, di collera o anche di rabbia che sono distinti dalla reazione depressiva.  Tra le posizioni più recenti troviamo quella di Puig-Antich e coll. (1978) secondo la quale le caratteristiche del disturbo depressivo sono simili in bambini, adolescenti e adulti. In realtà lo studio della depressione infantile pone numerosi problemi di non facile soluzione come la difficoltà di rintracciare nell’infanzia i tratti caratteristici della depressione che servono a identificarla nei trattati di psicopatologia secondo i criteri del DSM. E’ solo dal 1980 che la depressione è stata riconosciuta dall’American Psychiatric Association come disturbo clinico che colpisce anche i bambini: secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 3a ed. riv. (American Psychiatric Association, 1987), ma anche secondo il DSM – IV, infatti, i bambini manifestano la depressione in un modo analogo a quello degli adulti ma con alcune differenze evolutive e con caratteristiche peculiari a ciascuna età. Altro dato ormai consolidato è che la depressione si manifesta in genere insieme a due o più disturbi diversi (es. sintomi di ansia, di disturbo del comportamento alimentare e di disturbo oppositivo-provocatorio). La ragione del contrapporsi di varie ipotesi potrebbe dipendere dal fatto che la depressione infantile sia associata a svariate false credenze, cui comunemente si presta fede, che negano l’esistenza della depressione durante l’infanzia o l’adolescenza. (Cocchi, 1985). Spesso, la depressione viene spesso considerata il risultato o la reazione a qualche evento traumatico o una forte delusione. Ma se nessun dramma è avvenuto, allora perché il bambino è depresso? In tal senso bisogna considerare, oltre ai fattori biologici, anche le differenze evolutive; eventi che non turberebbero un adulto possono invece essere molto penosi per un bambino. Inoltre, in genere, non è un singolo evento, per quanto potente, a innescare la depressione, bensì una serie di eventi anche meno evidenti e drammatici. Di particolare importanza è la teoria di Golse (1993), il quale distingue tra depressione per carenza qualitativa e depressione per discontinuità affettiva. ” le sindromi del comportamento vuoto (in relazione con una depressione materna duratura, sperimentata precocemente dal bambino) sarebbe all’origine di nevrosi non mentalizzate, mentre le depressioni bianche del lattante(in relazione con una depressione materna improvvisa) costituirebbero la tessitura di personalità di tipo psicosomatico”.[2]

Nell’età dello sviluppo la sindrome depressiva con complicazioni anoressiche non si delinea come un’entità nosografica rispondente a criteri clinico-diagnostici definiti come nell’adulto. Per quanto l’esistenza della sindrome depressiva infantile sia oggi ampiamente accettata, tuttavia è ancora difficile nella pratica clinica ritrovare una tale diagnosi. Forse questa discrepanza dipende dal fatto che i modelli teorici elaborati in ambito di ricerca, da cui hanno origine i criteri diagnostici,non sempre vengono condivisi dai clinici, anche se quasi tutti sono concordi nel mettere in relazione questi disturbi con esperienze carenziali primitive; tali mancanze risultano contrassegnate da intensa frustrazione e da sensazioni-sentimenti di perdita o di lutto. Le frustrazioni possono corrispondere alla presenza di attive offese ambientali ai bisogni del bambino, ovvero la traumaticità di un’esperienza frustrante può derivare dall’esperienza dalla sensazione che  qualcosa di indispensabile alla propria sopravvivenza non sia fatto presente nel luogo, nel tempo e nel modo della sua necessità.

Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DMS IV) è possibile parlare di depressione nell’ infanzia, anche se, rispetto agli adulti, i bambini hanno difficoltà nell’esprimere e nel descrivere verbalmente i sintomi caratteristici del Disturbo Depressivo Maggiore (tristezza, mancanza di piacere, sentimento di mancanza di speranza, sentimenti di inadeguatezza e di autosvalutazione, sentimenti di colpa e di bassa autostima). I bambini possono riferirsi a questi sentimenti con diversi modi di dire: sentirsi triste, infelice, giù, aver voglia di piangere, essere nervoso, star male, essere a pezzi. Per questo motivo è molto importante imparare a riconoscere lo stato emozionale del bambino attraverso l’espressione del volto e del comportamento e tenere conto che la sintomatologia con cui può manifestarsi la depressione infantile, interessa l’area emotiva, ma anche quella cognitiva, sociale, fisica e neurovegetativa. Nell’ ambito dei sintomi emozionali un ruolo importante spetta alla tristezza. La tristezza non è un sintomo specifico della depressione infantile (viene riferito da bambini sofferenti di qualsiasi tipo di disagio psicologico), ma nel caso di depressione la tristezza si presenta in forma grave, duratura e frequente e può essere così intensa da essere descritta come un dolore che fa molto male e che non si può sopportare. Ciò che caratterizza la tristezza depressiva è che in essa non vi è associazione tra eventi spiacevoli e il sentimento. Difficilmente basterà qualcosa di piacevole a distrarre il bambino e, se qualcosa riesce a rallegrarlo, il miglioramento dell’umore sarà di breve durata. Uno dei criteri usati per determinare la gravità sintomatica della tristezza in una diagnosi di depressione è che il bambino si senta triste per almeno tre ore il giorno, per un minimo di tre giorni la settimana e che la tristezza non sia totalmente attribuibile ad eventi negativi. Un’altra emozione molto comune tra i bambini depressi è la rabbia (può essere provata come sentimento prevalente anche rispetto alla tristezza) che può andare da una lieve irritabilità ad un senso di fastidio, a scoppi d’ira e al fatto di sentirsi così arrabbiati da non poterlo sopportare. Questo sentimento, comunque venga espresso, può essere transitorio o durare per tutto l’arco della giornata. Ciò che caratterizza la rabbia depressiva è che sovente non è possibile stabilire una connessione di  causa-effetto tra gli eventi e la manifestazione del sentimento. Più la rabbia del bambino non è motivata dall’ambiente circostante, più il sintomo è grave. Il sintomo diviene significativo quando dura per almeno metà del tempo giornaliero e si ripete almeno tre volte la settimana. Sempre presente nelle manifestazioni depressive è la perdita della possibilità di provare piacere in ciò che si fa (anedonia). I bambini depressi appaiono annoiati, indifferenti a qualsiasi tipo di attività venga loro proposta. A completamento dei sintomi di tipo emozionale è da ricordare che i bambini depressi presentano una tendenza al pianto più frequente rispetto agli altri e spesso le loro lacrime sono slegate da eventi negativi. Tra i bambini depressi è diffuso il sentimento di non sentirsi amati: il bambino sembra percepire assenza di amore o di preoccupazione nei suoi confronti. Il sentimento di solitudine affettiva può portare all’autocommiserazione, alla sensazione di essere trattati ingiustamente dalla vita rispetto agli altri bambini. All’autocommiserazione è associabile il sentimento di perdita della speranza rispetto al futuro. Il bambino depresso fatica ad intravedere soluzioni positive ai suoi problemi e, quando la disperazione diventa totale, potrebbe arrivare a credere che l’unica via di uscita sia il  suicidio. La preoccupazione della morte, oltre che come ideazione della propria, può presentarsi come paura di morte per le persone care o come paura generica, anche se il bambino non ha fatto esperienze di perdita. Un altro sentimento diffuso tra i bambini depressi è il senso di colpa (rimorso per essersi  comportati male) che costituisce un sintomo quando si presenta per periodi lunghi e investe situazioni negative di cui il bambino non può, obiettivamente, essere ritenuto responsabile. Nell’area cognitiva i bambini depressi presentano spesso un’autovalutazione negativa.  Parlano di se stessi come di bambini non capaci, si percepiscono come inadeguati e non cambiano idea neppure di fronte a valutazioni obiettivamente positive delle loro prestazioni. L’autostima rimane bassa e la gravità del sintomo dipende da quante aree della sua quotidianità ne sono coinvolte: si può passare dal solo rendimento scolastico o sportivo ad ogni ambito della sua vita.  I pensieri negativi su di sé e sulla propria situazione implicano nel bambino depresso difficoltà di concentrazione più o meno accentuate. Può accadere che non riesca a concentrarsi su nulla anche quando si sforza di farlo. Tale difficoltà, associata agli altri sintomi descritti in precedenza, può  determinare il calo del rendimento scolastico con ripercussioni sulle valutazioni. All’insorgere della depressione può evidenziarsi un cambiamento nella gestione dei rapporti sociali: il bambino può presentare una sensibile riduzione del tempo dedicato a parlare o a giocare con gli altri.

Per quanto riguarda i sintomi fisici e neurovegetativi, la sindrome depressiva comprende senso di affaticamento, sensazione continua di stanchezza e mancanza di energia per eseguire i propri compiti. La situazione diventa significativamente grave quando il bambino si sente stanco o bisognoso di riposo per la maggior parte del giorno, fino ad arrivare a sentire di non avere energia per muovere gambe o braccia. Il rallentamento psicomotorio si verifica quando i movimenti corporei e i tempi di reazione del bambino si rallentano in modo oggettivo ed evidente. Il bambino appare sempre esausto e si muove come se fosse trattenuto da pesi invisibili. Anche il linguaggio può essere disturbato, il bambino può parlare più lentamente o con voce bassa e monotona e può aver bisogno di tempi lunghi per poter formulare delle risposte ad eventuali domande. Un discorso a parte merita il comportamento opposto a quello appena descritto: il bambino depresso può, infatti, presentare agitazione psicomotoria: in questo caso il bambino appare sempre agitato, non riesce a stare fermo e tranquillo ed è spinto a muoversi in continuazione. Il bambino agitato è spesso irritabile e arrabbiato e può mettere in atto frequenti comportamenti aggressivi verso se stesso o verso gli altri. Disturbi somatici diffusi sono il mal di testa, dolori allo stomaco, alla schiena, alle gambe. Per questi disturbi non si rilevano cause oggettive, ma essi interferiscono con l’esecuzione delle attività quotidiane. Frequenti sono i disturbi del sonno che possono manifestarsi con diverse modalità: il bambino può avere serie difficoltà a addormentarsi oppure può desiderare di dormire per un tempo superiore a quello normale per la sua età (ipersonnia). Molti episodi depressivi sono associati alle variazioni dell’appetito. La quantità di cibo assunta può diminuire molto e causare un arresto nella normale crescita di peso fino a giungere ad un quadro clinico di deperimento fisico. Appare quindi chiaro che la depressione infantile non è qualcosa che si riferisce al singolo sintomo della tristezza: la depressione è una sindrome che coinvolge una moltitudine di sintomi concomitanti. Tali sintomi possono essere raggruppati in categorie più ampie indicanti l’area cui si riferiscono. Possiamo quindi parlare di sintomi emotivi, cognitivi, emozionali, fisici e neurovegetativi (Kovacks e Beck, 1977). Ciascuno dei sintomi di ogni categoria varia lungo un continuum di gravità che dipende, in genere, dalla frequenza e dalla durata del sintomo stesso.  Questi di seguito riportati sono i parametri da osservare e quantificare per capire la gravità del sintomo.

 

Altri sintomi generalmente associati alla depressione sono: aspetto depresso, sentimenti di ansia, rimuginazioni, preoccupazioni eccessive per la propria salute fisica, fobie, fughe e, nei bambini più piccoli (es. di terza elementare, come rilevato da Reynolds,Wysopole Stark,1984), ansia da separazione.

Altro dato ampiamente confermato è l’influenza dell’età e dello sviluppo cognitivo sulla tipologia dei sintomi:

• – in età prescolare sono prevalenti i sintomi psicosomatici con la cefalea come disturbo dominante (presente, tra l’altro, un po’ a tutte le età fino alla tarda adolescenza).
• – in età scolare prevalgono gli aspetti cognitivi: i bambini manifestano difficoltà nel rapporto con il proprio corpo, l’idea di sé (con il conseguente sviluppo di sentimenti di inferiorità e di autosvalutazione), disturbi fisici e agitazione, anoressia.
• – negli adolescenti si nota anedonia, senso di impotenza, ipersonnia, cambiamenti di peso, tentativi di suicidio.

L’esistenza della depressione tra i bambini è stata negata fino a non molti anni fa: nessuno osava mettere in dubbio l’irrealistica ma consolidata convinzione dell’infanzia come periodo felice e spensierato. Oltre ad essere stata notevolmente sottovalutata, la depressione infantile è anche difficilmente identificabile sia dai genitori che dagli insegnanti: i bambini depressi, diversamente dai bambini aggressivi e turbolenti, non suscitano particolare attenzione, sono normalmente tranquilli, beneducati, sensibili, in classe disturbano raramente, siedono in genere nelle ultime file, non parlano molto e, quando viene loro chiesto di fare qualcosa, aderiscono in genere alla richiesta ricevuta per compiacere gli adulti. Ma come spiegare questo fenomeno in crescente aumento? Sicuramente i bambini di oggi crescono sotto pressioni molto più forti che in passato, con un minor supporto morale in casa e in un ambiente sempre più impersonale e spersonalizzante, che consente una quantità molto minore di contatti interpersonali e di attività. Queste spiacevoli esperienze negative che il bambino sperimenta giorno dopo giorno, per quanto non appaiano traumatiche agli occhi di un adulto, possono, concatenate ad altri fattori, innescare un episodio depressivo. La depressione infantile suscita ancore molte perplessità, spesso si percepisce l’impressione che sia  sottodiagnosticata rispetto alla sua reale entità. Questo è indubbiamente dovuto ai molteplici aspetti sintomatologici che la malattia depressiva può assumere nel bambino rispetto all’adulto.  

Per la diagnosi si seguono criteri, in presenza di sintomi psichia­trici indicativi di depressione cha si ripetono dal bambino, all’adolescente, all’adulto e tengono conto anche dei fenomeni intrapsichici e soggettivi (emozioni, sentimenti, idee ottenute dal bambino stesso). Sono codificati con la Rating Scale di cui quella della Poznanski[3], derivata dalla scala di Hamilton degli adulti tiene conto delle modalità espressive specifiche per l’età.

 

Rating Scale-R

 

• A. Tono dell’umore:

Sentimenti depressivi (verbali)

Sentimenti depressivi (non verbali)

Irritabilità

Lamentosità­

• B. Sintomi somatici:

Appetito

Sonno (insonnia iniziale, media e/o terminale)

 

• C. Sintomi soggettivi:

Stima di  sé

Sensi di colpa

Ideazione patologica

Idee di suicidio

• D. Sintomi comportamentali:

Anedonia

Ritiro sociale

Profitto scolastico

 

Per analogia con la clinica dell’adulto, un certo numero di sintomi, in particolare di natura psicosomatica, sono considerati come equivalenti depressivi. Tra questi ritroviamo:

– l’enuresi;

– l’eczema, l’asma;

– l’anoressia.

 

Tuttavia, l’estrema variabilità della semeiologia depressiva in funzione dell’età impone una breve descrizione secondo gli stadi maturativi .

 

 1)  DEPRESSIONE DEL NEONATO E DEL BAMBINO PICCOLO (fino ai 24-30 mesi):

         A) citiamo i tre momenti analizzati da Spitz:

• – un periodo di piagnucolamento
• – ritiro e l’indifferenza
• – «depressione anaclitica»(in caso di carenza affettiva gra­ve)

   

              B) le conseguenze di una separazione analizzati da Bowlby:

• – fase di disperazione
• – la fase di protesta (allorché questa separazio­ne intervenga tra i 5-6 mesi e i 2 anni 1/2-3 anni).

Tali  quadri clinici sono ancora riscontrabili nelle più gravi condizioni di carenze familiari (da qui il nome di ospitalismo intrafamiliare) o di caos educativo (cambiamento di immagine materna, di condizione di vita…). In tali condizioni si osservano ancora ve­re e proprie «depressioni anaclitiche»: neonati o bimbi piccoli prostrati, ab­battuti, dallo sguardo spento, isolati, apparentemente indifferenti a ciò che li circonda, ritirati. Si nota l’assenza di manifestazioni di risveglio o dei gio­chi caratteristici di ogni età: assenza di gorgheggi e di lallazione, assenza di giochi con le mani o con i sonagli, assenza di curiosità esplorative… Vi so­no, all’opposto, frequenti autostimolazioni: dondolamenti in posizione ge­nupettorale, ritmie solitarie notturne o all’addormentamento, ma soprat­tutto diurne, lamenti. Queste autostimolazioni possono giungere fino a condotte autoaggressive. Le grandi acquisizioni psicomotorie sono ritarda­te: ritardo nella comparsa della posizione seduta, del cammino, del control­lo sfinterico cui tutti arrivano nel limite superiore del periodo normale. Spesso questi bambini iniziano a deambulare verso i 20 mesi. L’espressione fonematica e poi il linguaggio sono sempre profondamente turbati e ritar­dati: il ritardo del linguaggio diverrà poi quasi costante. L’evoluzione a lun­go termine sembra essere caratterizzata da una attenuazione progressiva di questa sintomatologia più manifesta.

 

C) reazioni depressive da

– carenze affettive parziali (assenze brevi, ma ripetute, immagini materne multiple, madre lei stessa depressa)

– distorsioni nel rapporto madre-bambi­no (quanto più il bambino è

piccolo, tanto più la sintomatologia si colloca nelle condotte

psicosomatiche: anoressia e alterazioni del sonno, episodi diarroici,

affezioni dermatologiche (eczema, alopecie),affezioni respiratorie (asma).

 

2)  DEPRESSIONE DEL  BAMBINO PICCOLO (fino a 3-5/6 )anni

 

 A) alterazioni comporta­mentali:

– isolamento o ritiro,

-agitazione, instabilità psicomotoria, (più frequenti)

-comportamenti aggressivi sia auto e/o eteroaggressivi

– Incostante affettiva: ricerca affettiva intensa alternata con atteggiamenti di prestanza, di rifiuto relazionale, di collera e di violenza al minimo rifiuto

-Oscil­lazioni d’umore: alternanze tra agitazione euforica e pianti silenziosi.

 

 

B) alterazioni somatiche:

– diffi­coltà di sonno: con frequenti risvegli notturni, incubi, sonnolenza diurna

-al­terazioni dell’appetito: rifiuto alimentare e/o bulimia

-enuresi e/o encopresi intermittente

-estrema sensibilità alle separazioni

-intensa richiesta rela­zionale tale da rendere impossibile qualsiasi

-attività autonoma, da­to che il bambino cerca continuamente di «far piacere» all’adulto

difficoltà di inserimento nella scuola materna e nel gruppo per persistenza di un rapporto duale.

Le «sciocchezze» sono frequenti, dato che il bambino cerca chiaramente la punizione dell’adulto come sanzione d’una immaginaria colpevolezza sempre viva.

 

 

3)  DEPRESSIONE  DEL BAMBINO GRANDE (dai 5-6 fino ai 12-13 anni):   

 

A) gra­dualmente il bambino entra in possesso di mezzi sempre più elaborati emergono comportamenti

–  di autodisprezzo, di autosvalutazione

– con una sofferenza morale direttamente espressa («non posso, non ce la faccio»);

 

B ) comportamenti legati alla protesta ed alla opposizione verso questi  sentimenti depressivi

– collera

– impulsività ed ag­gressività

– furti ripetuti

– menzogne e/o comportamenti mitomani

– fughe

– insuccesso scolastico (instabilità attentiva, difficoltà di concentrazione e faticabilità)

– disadatta­mento tra il bambino ed il suo ambiente (in particolare rispetto ai coeta­nei

 

Nel caso in cui la depressione del bambino si esprima con disturbi del comportamento associati a disturbi nevrotici, ci sarà maggiore possibilità di avere un adulto con depres­sione di tipo nevrotico.

In tal caso il bambino presenta più  variazione dell’umore circadiano:

–          insonnia

–          perdita di appetito

–         disturbi somatici

–          ansia di separazione

–          disturbi del comportamento – fobie

–          aggressività

–          rifiuto della scuola (minimo grado)

 

Nel caso in cui la depressione del bambino  sia endogene riandrà verso una depressione psicotica dell’adulto

 – più anedonia

– perdita speranza e aspettative

– ritiro sociale

– umore disforico e preoccupazione continua

– insonnia

 – ideazione suicida

– disturbi somatici

– rallentamento del pensiero

– ansia e rifiuto della scuola

– perdita dell’appetito e anoressia

Da quanto si evince, recentemente si è osservata la comparsa dell’anoressia in età sempre più precoce, giungendo a verificarsi anche intorno agli 8-9 anni. Quale sia la frequenza di questa patologia non è ancora chiaro, ma i pochi studi validi segnalano che 9-29 bambini su 100.000 ne sono affetti, con una percentuale di 8 a 1 nelle femmine rispetto ai maschi. Le caratteristiche dell’ anoressia nervosa infantile sono le stesse riscontrate in età post-puberale, con rifiuto dell’ introduzione di cibo, e più specificamente dei cibi “cattivi” a ipotetico più alto contenuto calorico e potere ingrassante, ricerca progressiva e ossessiva di magrezza fino alla cachessia, non riconoscimento della magrezza e distorsione dell’ immagine corporea, per cui il soggetto si vede, o meglio emotivamente “si sente”, grasso quando in realtà è magrissimo. Anche gli altri caratteri psicopatologici tipici della malattia sono gli stessi, includendo perfezionismo e altre forme di ossessività e compulsività, ridotta autostima, incapacità a formare legami, paura della maturazione. Come nella forma più tardiva, l’ anoressia nervosa infantile può essere di tipo restrittivo o associata a crisi bulimiche tentativamente compensate da vomito autoindotto o iperattività fisica. Le cause dell’ insorgenza sempre più precoce non sono chiare. Si può pensare che la precocità sia legata all’ anticipato sviluppo puberale che si osserva oggi, alla maggior pressione sociale a cui i bambini sono sottoposti, all’ insicurezza che deriva da una strutturazione della famiglia oggi molto più labile e mal definita, alla mancanza di direttive nette e precise da parte della famiglia e della scuola. Al fatto che il bambino debba troppo spesso fare da sé scelte di vita perché queste non gli sono trasmesse o supportate da adulti sempre più indaffarati ad occuparsi di sé stessi e distratti sui problemi di sviluppo psicofisico del bambino. L’ insorgenza di anoressia nervosa in età infantile comporta danni sia fisici che psichici più gravi di quanto non si osservi in età adolescenziale-giovanile, aggiungendosi a questi ultimi distorsione, ritardo e a volte blocco permanente del normale sviluppo psico-fisico. Il precoce riconoscimento della sindrome è quindi indispensabile, e anche sintomi attenuati e sporadici vanno presi in considerazione per affrontare al suo esordio la malattia e impedirne la cronicizzazione che può avere effetti devastanti. L’ insorgenza dell’ anoressia in età infantile comporta danni fisici e psichici particolarmente gravi. Il quadro più classico dell’anoressia, in generale, consiste in una ipoalimentazione. I sintomi sono derivati dal bisogno di essere magri e dal timore di ingrassare. Nei casi gravi di anoressia il soggetto può dimagrire considerevolmente per la diminuita assunzione di cibo e ne consegue un grave deterioramento  delle condizioni generali.

Per diagnosticare l’anoressia o qualsiasi altro tipo di comportamento alimentare è importante calcolare l’Indice di Massa Corporea (BMI). Si tratta di un numero che esprime il rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona ed il quadrato della sua altezza espressa in metri.  Il BMI è considerato un indice molto più attendibile del solo peso corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una persona. Per questo motivo viene di solito usato per la diagnosi dei disturbi del comportamento alimentare anche nei bambini. Per calcolare il BMI bisogna dividere il peso in chilogrammi  per l’altezza espressa in metri e moltiplicata al quadrato. Il risultato sarà il BMI.  La formula esatta è:  

BMI = Peso (kg) : Altezza (m)2

• Ø Si considera normale un valore di BMI compreso tra 18,5 e 24,9.
• Ø Un valore di BMI inferiore a 18,5 indica sottopeso .
• Ø Un valore di BMI compreso tra 25 e 29,9 indica sovrappeso .
• Ø Un valore di BMI superiore a 30 indica obesità.

L’anoressia, al di là dei criteri diagnostici, è:

• il rifiuto del cibo;
• il rifiuto di avere un peso corporeo secondo il BMI (vedi sopra);
• il rifiuto di mangiare in compagnia di altri;
• la paura di prendere peso anche quando si è già sottopeso.

Interessa prevalentemente le ragazze dai 15 anni in poi, anche se episodi di anoressia infantile sono sempre più frequenti e comunque tende ad abbassarsi l’età d’esordio dei primi sintomi.

L’alimentazione nell’infanzia è teatro delle emozioni e dei vissuti che connotano la relazione genitore-bambino, il rifiuto del cibo è una comunicazione forte a cui è compito dell’adulto rispondere in maniera adeguata. Spesso è la ricerca dell’ indipendenza e dell’ autonomia – propria di questa fascia di età – a spingere il bambino a rifiutarsi di mangiare, ed è la risposta confusa e spaventata dei genitori – un loro maggiore controllo – a produrre ulteriore frustrazione e incomprensione reciproca in una spirale sempre più negativa. I genitori dovrebbero riuscire ad equilibrare il bisogno del bambino d’avere sia più autonomia, sia limiti più chiari e definiti. Il rifiuto di mangiare da parte d’un bambino suscita sempre nei genitori una grande ed intensa preoccupazione. Spesso si mobilita l’intera famiglia per cercare i consigli di conoscenti ed esperti, in primo luogo pediatri e talvolta anche psicologi. La situazione più grave che si possa presentare è quella di una anoressia vera e propria, ossia un rifiuto totale del cibo. Su un gradino intermedio si possono collocare tutte quelle forme d’anoressia che si presentano in occasione di cambiamenti del regime alimentare come nello svezzamento, in periodi di malattia, in fasi di grandi cambiamenti di vita come traslochi o affidamento ad altre figure d’accudimento. Molto frequenti e diffusi sono l’eccessiva selettività nei confronti dei prodotti alimentari, ad esempio un bambino che mangia solo due o tre tipi di cibo, e la difficoltà ad accettare i nuovi sapori. In ognuna delle tre situazioni è importante rivolgersi al pediatra affinché suggerisca le tecniche nutrizionali più adeguate, qualora il problema dovesse essere particolarmente complicato e fonte d’eccessiva ansia per i genitori ci si può rivolgere ad uno psicologo. Richiedere una consulenza psicologica permette, nel tempo d’un breve numero d’incontri, d’inquadrare il problema e le dinamiche relazionali, pianificare e sperimentare delle strategie d’intervento risolutive. L’alimentazione ha una grande valenza simbolica: le dinamiche che si attivano tra bambino e figura d’accudimento al momento del pasto, lasciano infatti filtrare sentimenti, emozioni e credenze reciproche che creano i modelli mentali del bambino, ossia gli “occhiali” attraverso i quali guarderà se stesso ed il mondo che lo circonda. I problemi più frequenti alla base del rifiuto del cibo ruotano attorno ad un ipocoinvolgimento o ad un ipercoinvolgimento delle figure d’accudimento in merito all’alimentazione: alcuni adulti possono mostrarsi imprevedibili e ignorare spesso i segnali di richiesta del cibo, altri possono vivere con molteplici forme d’ansia tutto ciò che riguarda il cibo che può addirittura diventare l’unico canale di comunicazione affettiva. In altri casi lo scambio nell’atto alimentare è il terreno dove l’adulto gioca il controllo e il potere a scapito del riconoscimento delle peculiarità proprie del bambino. Ovviamente anche le naturali predisposizioni temperamentali del bambino possono avere un ruolo nella creazione di problematiche alimentari, ma è compito dell’adulto assumersi la responsabilità di capire cosa succede e perché, modificare i propri comportamenti per risolvere positivamente la situazione.   Le caratteristiche dell’ anoressia nervosa infantile sono le stesse riscontrate in età post-puberale, con rifiuto dell’introduzione di cibo, e più specificamente dei cibi “cattivi” a ipotetico più alto contenuto calorico e potere ingrassante, ricerca progressiva e ossessiva di magrezza fino alla cachessia, non riconoscimento della magrezza e distorsione dell’immagine corporea, per cui il soggetto si vede, o meglio emotivamente “si sente”, grasso quando in realtà è magrissimo. La causa nella maggior parte dei casi è da ricercare nella relazione madre-bambino, in questo caso la figura materna come regolatore del funzionamento fisiologico e del comportamento del bambino con conseguente sviluppo del sé.

Alla fine di questa rassegna sui criteri diagnostici sembra  utile sottolineare quelli che vengono individuati come fattori di rischio del disturbo depressivo e anoressico (Centro Studi del Telefono Azzurro, 2000):

• familiarità;
• stress ambientale continuato, schemi di attaccamento insicuri;
• inizio della scuola, cambio di ciclo scolastico;
• malattia cronica;
• perdita di un genitore o di una persona amata;
• divorzio o separazione dei genitori;
• distacca dalla famiglia e/o da casa;
• nascita di un fratellino/sorellina;
• difficoltà di comunicazione;
• problemi di salute;
• essere testimoni di esperienze traumatiche e/o di eventi gravi.

Tuttavia, l’insorgenza sempre più precoce di questi disturbi rimane per molti non chiara. Si può pensare che la precocità sia legata alla maggior pressione sociale a cui i bambini sono sottoposti, all’insicurezza che deriva da una strutturazione della famiglia oggi molto più labile e mal definita, alla mancanza di direttive nette e precise da parte della famiglia e della scuola, al fatto che il bambino debba troppo spesso fare da sé scelte di vita perché queste non gli sono trasmesse o supportate da adulti sempre più indaffarati ad occuparsi di sé stessi e distratti sui problemi di sviluppo psicofisico del  bambino.

A partire dalle considerazioni fin qui sostenute, appare palese che la sofferenza psichica nei bambini non assume un carattere chiaro e definitivo e spesso tende ad essere confusa con una generica definizione di disagio. Può infatti accadere che la depressione con tratti anoressici nel bambino non venga diagnosticata né come sindrome né come tratti sintomatici che possano assumere valore di segnale patologico. In tali casi permane una sofferenza senza nome, che nell’età adulta può fluttuare da una patologia somatica ad una cronica sensazione di vuoto che può sostanziarsi in sofferenze psichiche diverse per entità e sintomatologia.

 

“Così per la prima volta la mia tristezza non era più

considerata una mancanza da punire, ma un male

involontario al quale era toccato un riconoscimento ufficiale,

uno stato nervoso di cui non ero io il responsabile…

potevo piangere senza peccato”.

(Proust)

 

                          

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[2]  Golse B., 1993, La depressione nel bambino:eziologia e conseguenze a medio e lungo termine, in Lanzi, Aliprandi et al., 1994.

[3] Poznanski e alias., in: “Preliminary studies of the reliability and validity of children depression Rating Scale“. In J. Am. Ac. Child Psychiatry, 1984.