Il Trattamento non farmacologico del Disturbo di Panico

Terapie cognitive e comportamentali

Le terapie comportamentali pongono al centro dell’intervento clinico il

comportamento osservabile del paziente in relazione al suo ambiente. Le

terapie cognitive, invece, puntano l’attenzione sulla conoscenza che il

paziente ha di sé, degli altri e della realtà esterna in generale, in modo da

facilitare la revisione dei modelli conoscitivi correlati alla sofferenza

emozionale ed ai comportamenti disadattativi. Sia le terapie

comportamentali che le terapie cognitive prendono origine

dall’intenzione di applicare alla psicoterapia le teorie, i metodi ed i

risultati della psicologia sperimentale. A partire dagli anni ’60 un numero

sufficientemente ampio di psicoterapeuti si impegnò a creare un ponte tra

psicologia sperimentale e cura psicologica dei disturbi psichiatrici. Dal

momento che, in quegli anni, la ricerca di base in psicologia era dominata

dalla teoria e dalla prassi sperimentale nota come comportamentismo

(behaviorism), le prime tecniche terapeutiche si concentrarono sul

comportamento osservabile, e presero il nome di terapia del

comportamento (behavior therapy).

Il punto centrale era di limitarsi ad

osservare gli eventi più rilevanti per l’apprendimento ed il mantenimento

dei comportamenti abnormi, per poi elaborare tecniche terapeutiche

capaci di spezzare i circoli viziosi tra stimoli ambientali e risposte del

paziente. Le attività mentali “interne” del paziente non potevano essere

studiate con i metodi del comportamentismo, e quindi non venivano

prese in considerazione nell’elaborare le tecniche terapeutiche.

Mentre la terapia del comportamento si evolveva, la psicologia

sperimentale cominciò ad interessarsi ai fenomeni del “mondo interiore”

che furono indagati con metodi sperimentali sufficientemente precisi

grazie agli sviluppi della psicofisiologia e della scienza cognitiva (Bara,

1991). La psicologia cognitiva andava, dunque, sostituendo la psicologia

di stampo comportamentista e contemporaneamente cominciarono a

svilupparsi tecniche terapeutiche capaci di influire sui processi

conoscitivi umani oltre che sul comportamento motorio direttamente

osservabile. Per indicare l’insieme di queste tecniche sembrò appropriato

il termine di terapia cognitiva (cognitive therapy).

Nell’ultimo ventennio hanno subito notevoli sviluppi anche la psicologia

dello sviluppo (Bowlby, 1972; Stern, 1987) di tipo empirico, basata

sull’osservazione diretta dello sviluppo mentale del bambino, l’etologia

(Eibl-Eibesfeldt, 1993), ovvero lo studio del comportamento animale, e

l’epistemologia evoluzionistica (Popper e Eccles, 1981) cioè la visione

della vita come un processo conoscitivo in evoluzione, basata sui risultati

della rivoluzione darwiniana in biologia.

Conseguentemente a questo sviluppo, la psicoterapia cognitiva ha il

compito di integrare, nella cura dei disturbi psicopatologici, oltre ai

classici contributi della psicologia comportamentista e della psicologia

cognitiva, anche i risultati della psicologia dello sviluppo, dell’etologia

umana e dell’epistemologia evoluzionistica (Liotti e Pavan, 1999).

Il modello cognitivo-comportamentale postula l’esistenza di una

relazione reciproca tra processi cognitivi, processi emozionali, reazioni

fisiche, attività motorie esplicite ed ambiente (Greenberg e Safran, 1987;

Frijda, 1990). Queste cinque “aree” sono in stretta relazione fra loro: un

pensiero o l’interpretazione di un evento produce uno stato d’animo, una

reazione fisica, un comportamento, modula un’esperienza di vita. A sua

volta un comportamento determina un pensiero, fa scaturire

un’emozione, una reazione fisica, crea un’esperienza di vita. La terapia

cognitivo-comportamentale, partendo dal presupposto che molte delle

sindromi psicopatologiche siano sostenute da comportamenti

disadattativi e pensieri disfunzionali, mira ad analizzare i processi

cognitivi ed a valutare come questi influenzino e siano influenzati dalle

emozioni e dall’ambiente esterno, e ad individuare i comportamenti

disadattativi dell’individuo per sostituirli con comportamenti più

funzionali per affrontare le situazioni.

Il lavoro cognitivo in psicoterapia pone grande attenzione alla

valutazione dei cosiddetti “schemi cognitivi”, ovvero rappresentazioni

interne, latenti e assolute, di sé stessi, degli altri e della realtà esterna. Per

la psicoterapia cognitiva sono particolarmente importanti due categorie di

schemi: i “self-schemata” (schemi di sé) che determinano i nostri

atteggiamenti verso noi stessi, e gli schemi interpersonali, che

contengono regole che si applicano alle condotte interpersonali e che

prendono origine nelle prime fasi dello sviluppo. Gli schemi possono

essere modificati dalle informazioni provenienti dall’ambiente esterno e

quindi venire rinnovati, però gli stimoli consolidati precocemente

nell’infanzia tendono ad essere persistenti ed a influenzare tutte le nuove

costruzioni mentali producendo distorsioni cognitive.

In una situazione che porta all’attivazione di uno schema disfunzionale,

quindi, si verificherà la percezione e l’interpretazione della situazione

stessa attraverso distorsioni cognitive associate a quello schema a cui

seguirà, a causa della stretta relazione esistente, la nascita di emozioni e

comportamenti disadattativi.

La terapia cognitivo-comportamentale deve cercare di individuare e

definire più chiaramente possibile questa sequenza di eventi al fine di

modificare i pensieri disfunzionali, le distorsioni cognitive e, se possibile,

gli schemi cognitivi di base responsabili dei disturbi lamentati dal

paziente.

Il razionale della terapia cognitivo-comportamentale nel DP, va ricercato

nel ruolo che le distorsioni cognitive sembrano svolgere nella genesi e

nel mantenimento del disturbo stesso. Per ottenere un cambiamento dei

modelli disfunzionali di pensiero, si possono utilizzare due differenti

approcci: si può agire in modo diretto, rivolgendosi alla confutazione

della logica e dell’utilità pragmatica di certe credenze o convinzioni

(tecniche cognitive), oppure si può agire indirettamente, aggredendo la

credenza o convinzione sbagliata attraverso la ricerca del cambiamento di

uno stile di comportamento ad essa associata (tecniche

comportamentali). Tra le tecniche comportamentali utilizzate, molta

importanza rivestono le varie tecniche di esposizione graduale alle

situazioni temute ed in particolare la desensibilizzazione sistematica. Il

razionale di questa tecnica si trova nel fatto che, essendo il

comportamento una struttura controllata da una funzione superiore,

quella cognitiva, e dal momento che queste due strutture sono

intimamente connesse, tanto che la modificazione di una determina il

cambiamento anche dell’altra, l’acquisizione di un controllo sulle nostre

funzioni fisiologiche porta alla modificazione delle strutture cognitive e,

di conseguenza, alla correzione delle distorsioni cognitive tipiche dei

pazienti ansiosi. L’esposizione alle afferenze enterocettive consiste in

una serie di esercizi, volti a provocare i sintomi che solitamente vengono

sperimentati durante l’AP. La sedia girevole, lo scuotimento della testa, il

trattenimento del respiro, la rapida risalita di scalini rappresentano una

serie di esercizi in grado di indurre sintomi simili a quelli dell’attacco di

panico. La familiarizzazione con questi sintomi ridurrebbe la risposta

ansiosa alla loro esperienza.

Le tecniche cognitive mirano ad un cambiamento più diretto delle

strutture cognitive abnormi. Esse possono basarsi sulla critica di processi

e modi di pensiero che, oltre ad essere irrazionali, conducono ad una

visione negativa e inutilmente dolorosa di sé e degli altri (Beck, 1984),

oppure sulla critica di alcuni contenuti conoscitivi che ostacolano

l’adattamento interpersonale ed il benessere emotivo (Ellis, 1988).

Attraverso questa riorganizzazione cognitiva si tende a ridimensionare

l’interpretazione allarmistica dei sintomi ansiosi.

Terapie di rilassamento

Le terapie di rilassamento occupano un posto importante fra gli altri

interventi non farmacologici per il DP, sia come trattamenti coadiuvanti

la psicoterapia e/o il trattamento farmacologico, sia come approccio

unico. La letteratura odierna documenta l’applicazione di varie terapie di

rilassamento, che pur differenziandosi nelle modalità di induzione dello

stato di rilassamento, hanno come obiettivo comune l’avviamento del

processo di apprendimento della riduzione della risposta psicofisiologica

d’ansia e la promozione dello sviluppo dell’autocontrollo affettivo e

somatico. Fra le terapie di rilassamento di maggior rilievo clinico si

trovano il training autogeno, il rilassamento muscolare progressivo di

Jacobson, il biofeedback, la tecnica di Desoille del “sogno da svegli

guidato” (Bogdanovic e Cocchi, 1999).

Training autogeno

Il training autogeno trova le proprie radici nell’esperienza derivante dalla

terapia detta suggestiva a partire dagli anni ’20. Il fondatore e capostipite

di questa tecnica, J.H. Schultz, riteneva che il ruolo chiave nel processo

del training autogeno spettasse alla “commutazione” autogena, termine

che designa un evento psicofisico globale ottenibile con il progressivo

“allenamento” autogeno alla “concentrazione passiva”. Gli aspetti

somatici di questa “commutazione” sono rappresentati da modificazioni a

carico del sistema neurovegetativo, con la conseguente riduzione della

tensione muscolare, della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa,

la riduzione della frequenza respiratoria, la riduzione della conduttanza

cutanea e la modificazione del tracciato EEG. La tecnica terapeutica si

articola in due fasi: il training autogeno inferiore ed il training autogeno

superiore.

 

Il training autogeno inferiore si basa sul principio di “ideoplasticità”,

secondo cui le rappresentazioni psichiche avrebbero la tendenza a

divenire percezioni obiettivabili, e sul principio dell’apprendimento

attraverso l’applicazione sistematica e ripetitiva degli esercizi di base,

allo scopo di sviluppare un livello di autocontrollo sulle funzioni

fisiologiche involontarie per ridurre la risposta psicofisiologica d’ansia.

Il trattamento può essere individuale o di gruppo, con 1 o 2 sedute

settimanali fino ad un totale di 7-30 sedute. Ai partecipanti si richiede la

pratica graduale di sei esercizi di base: 1) esercizio della distensione

muscolare (corrispondente alla sensazione soggettiva di pesantezza), 2)

esercizio della distensione a livello vascolare (sensazione soggettiva di

calore), 3) esercizio di regolazione del ritmo respiratorio, 4) esercizio di

regolazione del ritmo cardiaco 5) esercizio di distensione a livello

addominale, 6) esercizio di distensione della muscolatura della fronte.

Il training autogeno superiore, partendo dalla capacità della

“commutazione” autogena ottenuta con gli esercizi di base, propone la

pratica della visualizzazione allo scopo di migliorare ulteriormente

l’autocontrollo delle risposte somatiche e affettive, con la possibilità di

un lavoro psicoterapeutico interpretativo. Si articola in trattamenti

individuali o di gruppo 1-2 volte alla settimana, in cui si attua

un’esperienza di sviluppo delle capacità immaginative dei soggetti in

trattamento, adoperando inizialmente un protocollo ben definito di

esercizi (“percezione interna di colori, forme e oggetti” e successiva

“visualizzazione di concetti astratti”). La durata media del trattamento è

di due anni.

Rilassamento Progressivo di Jacobson

Il Rilassamento Progressivo di Jacobson si sviluppa, anch’esso negli anni

’20, ad opera di Edmund Jacobson, contemporaneamente alla diffusione

del training autogeno. A differenza del training autogeno, però, l’opera di

Jacobson è centrata sul tono muscolare come processo chiave degli stati

di tensione. Il principio di base di questa tecnica è la necessità di avere la

“coscienza del vissuto muscolare”, raggiungibile attraverso una serie di

esercizi programmati, basati sul tentativo di percepire la tensione

muscolare durante la contrazione muscolare ed il successivo

rilassamento. Favorendo la percezione del “vissuto motorio” è possibile

ottenere il controllo volontario sul tono muscolare e, di conseguenza, una

risposta di distensione globale psicofisica. La tecnica prevede

l’esecuzione di sedute individuali in cui si effettuano esercizi sistematici

di progressiva contrazione-rilassamento dei gruppi muscolari secondo un

ordine di partenza che coinvolge gli arti superiori, gli arti inferiori, le

fasce muscolari della zona addominale e toracica, e si conclude con la

muscolatura mimica. In un secondo tempo, viene proposto un lavoro per

ottenere il rilassamento “differenziato” applicando la distensione parziale

di gruppi muscolari selezionati. E’ importante sottolineare che, il

rilassamento progressivo di Jacobson è parte integrante della tecnica di

“desensibilizzazione sistematica” della terapia comportamentale.

Tecnica del “sogno da svegli guidato”

La “tecnica del “sogno da svegli guidato”, ideata ed elaborata da R.

Desoille all’inizio degli anni ’30, ha attualmente un impiego clinico

sporadico. L’Autore fonda il concetto del proprio metodo sulle scoperte

della reflessologia del fisiologo russo Pavlov, in un tentativo di

integrazione con i principi psicoanalitici di indirizzo eminentemente

freudiano. L’applicazione di questa psicoterapia comporta un lavoro di

“rieducazione” mediante un intervento sulle immagini visive, parte

integrante del “primo sistema di segnalazione”. Tramite una leggera

alterazione dello stato di coscienza, il “sogno da svegli”, si provoca il

temporaneo distacco fra il “primo sistema” (immagini visive) e il

“secondo sistema di segnalazione”, legato alle rappresentazioni verbali.

La tecnica richiede l’esecuzione di sedute individuali della durata di 2 ore

ciascuna, in cui si effettua l’impostazione tematica (adoperando le

tematiche ritenute importanti per il soggetto), la guida attiva del “sogno

da svegli” e l’elaborazione delle relazioni fatte a casa sui sogni

precedenti, sia da “svegli” che notturni.

Biofeedback

Il Biofeedback è una metodica sperimentale e clinica che, attraverso una

strumentazione elettronica, permette di rendere consapevole il soggetto

esaminato dell’andamento dinamico delle proprie attività biologiche;

questo consente in un secondo tempo di controllare attività fisiologiche

del proprio corpo altrimenti difficilmente individuabili. La

strumentazione elettronica registra tramite elettrodi la funzione

fisiologica sia essa somatica (ad es. tensione muscolare) o viscerale (ad

es. pressione arteriosa), la amplifica per renderla percepibile e la rimanda

al soggetto sotto forma di informazione acustica o visiva. Il soggetto

utilizza il sistema elettronico come una sorta di “canale sensoriale

aggiuntivo” che gli permette di conoscere istante per istante lo stato delle

funzioni fisiologiche monitorate e gli consente di imparare, attraverso un

sistema di prove ed errori, a controllarle entro certi limiti. L’obiettivo

della tecnica è quello di far apprendere o riapprendere il controllo

volontario di certe funzioni attraverso il meccanismo del

condizionamento operante, in cui il rinforzo viene dato solo se il soggetto

fornisce la risposta desiderata.

 

I Disturbi d’Ansia, e di conseguenza il DP, costituiscono la principale

indicazione, in ambito psichiatrico, al trattamento con biofeedback. In

ambito psicoterapico il biofeedback può essere utilizzato come semplice

terapia di rilassamento o all’interno di interventi più complessi di tipo

cognitivo-comportamentale. La più comune applicazione in psicoterapia

è l’insegnamento del rilassamento muscolare tramite biofeedback

elettromiografico. L’elettromiografo, attraverso la misurazione

dell’elettricità prodotta dal muscolo, ne quantifica lo stato di contrazione.

L’attività del muscolo viene tradotta in un segnale acustico o visivo che

informa il paziente dello stato di contrazione del muscolo stesso. Gli

obiettivi del rilassamento con biofedback elettromiografico sono la

valutazione oggettiva del livello di tensione del paziente, spesso

inconsapevole del suo stato di tensione ormai consolidato da tempo, e

successivamente l’acquisizione del controllo volontario sul grado di

tensione. Contrariamente alle altre tecniche di rilassamento, il

biofeedback, grazie alla presenza di un segnale percepibile prodotto da

un’apparecchiatura affidabile, può essere visto come uno strumento di

controllo costante delle proprie attività fisiologiche e quindi sedare la

paura di perdita di controllo tipica dei pazienti ansiosi. Oltre al

biofeedback elettromiografico, viene utilizzato, in psicoterapia, anche il

biofeedback elettrodermografico che attraverso la misurazione della

conduttanza della cute dei polpastrelli della mano registra l’entità della

sudorazione del palmo della mano e quindi il grado di attivazione del

sistema nervoso autonomo.

Oltre che da semplice terapia di rilassamento il biofeedback può fungere

da substrato fisiologico per interventi psicoterapici di tipo

comportamentale. Nella desensibilizzazione sistematica, infatti, il

biofeedback può essere utile per differenziare l’entità dell’ansia prodotta

da ciascuna situazione ansiogena e compilare una scala gerarchica in

funzione della temibilità delle situazioni, sia per imparare a controllare

l’attivazione iniziando dalle situazioni meno ansiogene e passando

progressivamente a quelle più temute. Con la guida del biofeedback, il

processo di desensibilizzazione è più rapido e il paziente riesce a tornare

più velocemente al rilassamento dopo la presentazione dello stimolo.

Trattamento cognitivo-comportamentale secondo Andrews

Andrews e coll. (1994) hanno messo a punto uno specifico trattamento

cognitivo-comportamentale per i disturbi d’ansia. Prevede un’approccio

intensivo della durata di 10 giornate (ore 9-17) distribuite in 3 settimane,

con 1 settimana di intervallo. Il trattamento viene effettuato su gruppi di

pazienti di 6-8 persone. Durante il trattamento viene consegnato un

manuale a tutti i partecipanti che li aiuterà a lavorare in modo strutturato

sulle componenti principali del programma con la supervisione di due

coterapeuti formati per l’attuazione del metodo Andrews. Dopo il

trattamento e qualora si ripresenti la necessità, il manuale può servire

come risorsa per l’auto-aiuto per la persona che ha partecipato al

trattamento.

Componenti principali del programma secondo Andrews:

1. Diagnosi e valutazione

2. Analisi comportamentale

3. Informazione del paziente sul disturbo

4. Tecniche di rilassamento (respiro lento e rilassamento

muscolare)

5. Esposizione graduale alle situazioni temute

6. Ristrutturazione cognitiva (tecniche per modificare ciò che la

persona dice a sé stessa)

7. Metodo strutturato di soluzione dei problemi (Problem

Solving).

 

L’analisi comportamentale, effettuata previa valutazione clinica delle

fobie ed degli evitamenti delle situazioni temute, prevede la conduzione

di un’accurata analisi del problema, ovvero un’attenta indagine degli

“antecedenti” e delle “conseguenze” legati all’insorgenza del DP

(manifestazioni fisiche, comportamentali, emozioni, pensieri, ecc.), la

valutazione dell’utilizzo di strategie di fronteggiamento dei problemi, di

evitamento subdolo (per un paziente con agorafobia portare il cellulare,

una bottiglia d’acqua, delle benzodiazepine per rassicurarsi) ed infine,

analizzare i vantaggi e gli svantaggi derivanti dalla soluzione del DP.

L’informazione del paziente sul disturbo viene effettuata in gruppo sulla

base di informazioni derivate dalla lettura del manuale o da altre fonti

reperite consultando la letteratura scientifica o riportate anche dai

partecipanti stessi. Viene, inoltre, fornita un’accurata descrizione della

patogenesi del DP utilizzando come modello di riferimento quello

definito “allarme troppo sensibile”, ossia che scatta in situazioni di scarso

pericolo. La maggior sensibilità è legata a 3 fattori: stress (psicologico e

fisico), respirazione eccessiva, le caratteristiche di personalità (persone

che tendono a preoccuparsi per la loro salute fisica o per le varie vicende

di vita).

Sulla base dei dati di letteratura non è possibile concludere che

l’iperventilazione sia causa scatenante degli AP; ciò nonostante,

numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia della riduzione della

frequenza respiratoria. Il controllo del respiro prevede, prima di tutto,

l’insegnamento di come calcolare e monitorare la propria frequenza

respiratoria ed in seguito della tecnica di respirazione lenta. La tecnica

prevede una prima fase di apnea della durata di 5 secondi, seguita da una

ventilazione regolare con cicli respiratori di 6 secondi. I valori della

frequenza respiratoria vengono registrati su appositi moduli del manuale.

I pazienti sono invitati a svolgere 4 volte al giorno a casa tali esercizi.

Il rilassamento muscolare si basa sul principio che la tensione muscolare,

quando non è finalizzata a preparare la persona all’azione come avviene

fisiologicamente nella reazione di attacco o fuga, può essere dannosa.

Un lungo e persistente stato di tensione muscolare, infatti, non solo può

essere spiacevole e doloroso, ma continua anche a comunicare al cervello

sensazioni di allerta, di potenziale pericolo e porta a reagire anche ad

eventi minimi in modo esagerato, con apprensione ed ansia. Esiste un

rilassamento muscolare progressivo, utile prima di affrontare una

situazione ansiogena, che prevede esercitazione quotidiane della durata di

20 minuti al giorno per 8 settimane, ed un rilassamento muscolare

isometrico, utile durante una situazione ansiogena, che consiste

nell’applicazione di piccoli esercizi “sul posto” ed autoistruzioni. In

ambedue i casi il primo passo è l’individuazione dei gruppi muscolari

che facilmente entrano in tensione in base alla quale vengono effettuati

esercizi individualizzati di rilassamento.

L’esposizione graduale alle situazioni ansiogene è una metodica volta a

contrastare l’evitamento delle situazioni temute, che spesso complica il

DP. Si fonda sul principio che, affrontando gradualmente le situazioni

temute, anche con l’ausilio della tecnica del respiro lento, del

rilassamento e del pensiero funzionale, il grado di ansia diminuisca. In

primo luogo viene fatto , con il terapeuta, un programma di riesposizione

agli stimoli che provocano paura o ansia, basato principalmente

sull’esposizione “in vivo”. Vengono svolti esercizi in gruppo ed

individualmente (al primo esercizio partecipa anche il terapeuta),

selezionati sulla base degli obiettivi delle persone. Gli obiettivi vengono

suddivisi in passi che permettano di raggiungerli in maniera graduale.

Infine, viene effettuata una “esposizione agli stimoli interni”

(iperventilazione, con esercitazioni a casa).

Sulla base dell’evidenza che i disturbi d’ansia sono il risultato di pensieri

irrazionali basati sulla “doverizzazione e terribilizzazione”, la tecnica

della ristrutturazione cognitiva si pone l’obiettivo di convertire i pensieri

disfunzionali (pensieri che ostacolano il raggiungimento di dati obiettivi)

in pensieri funzionali (pensieri che aiutano a raggiungere dati obiettivi).

In primo luogo vengono illustrati, attraverso il manuale, i tipi più

frequenti di pensiero disfunzionale e quindi si procede all’illustrazione

delle strategie necessarie per confutarli attraverso le seguenti domande:

“Cosa penso di me?” “Cosa penso delle altre persone?” “Cosa penso

della situazione?”.

Il Problem Solving è un metodo di risoluzione dei problemi a 6 tappe. In

primo luogo viene identificato il problema come obiettivo, quindi viene

fatto l’elenco delle soluzioni possibili, le soluzioni vengono valutate e

viene scelta la soluzione “migliore”. Infine, viene effettuata la

programmazione e la verifica ed apprezzamento dei progressi.

 

 

Riferimenti bibliografici

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York, Cambridge University Press, 1994.

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Mauro Acierno