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Gisella: Un caso clinico di disturbo ossessivo compulsivo

category Psicoterapia Rosario Girgenti 23 Novembre 2013 | 9,690 letture | Stampa articolo |
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Durata di trattamento: 1 anno.

Generalità del paziente: Gisella, 38 anni.

Inviante: La paziente mi viene riferita dai colleghi endoscopisti dell’ISMETT (Istituto Mediterraneo Trapianti e Terapia ad Alta Specializzazione, Centro ove lavoro) in evidenza di sospetta sintomatologia ansiosa. La paziente si presentata al Centro per un problema al colon.  Il medico di base aveva sospettato un tumore, quando trattatavasi di un problema di diverticoli.

Setting terapeutico: Ambulatorio ISMETT

DIAGNOSI secondo i criteri del DSM-IV-TR:

  • F42.8 Disturbo Ossessivo Compulsivo.

 

Descrizione Generale

Gisella, ha 38 anni, è minuta nel fisico, l’abbigliamento consono, risulta di aspetto gradevole.

È sposata da 20 anni. Il marito lavora presso una ditta  edile al nord e non lo vede da alcuni mesi.  Ha 3 figli (16 anni, 13 anni, 8 anni, tutti riferiti in buona salute).

Fa la casalinga anche se il suo sogno è quello di tornare a fare la banconista in un supermercato come quando viveva in Germania.

Gisella accetta l’invio da parte dei medici endoscopisti, a causa dell’implementarsi di una “sua caratteristica” che la accompagna fin da bambina (questo dato, comunque, non lo aveva rilevato ai colleghi invianti – questo è quanto poi da lei riferitomi):

  • Si tratta di una sintomatologia di tipo ossessivo-compulsivo (categoria Cleaning e Washing).

 

 

ASSESSMENT

Storia Educativa

Il nucleo familiare originario era composto da 9 persone: i genitori e 7 figli.

2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222re della signora in quel perioro era fidanzato a Torino, fu fatto separare e sposò la madre della signora. tre con gli altri Dei fratelli vi sono: 3 maschi di cui 2 più grandi di lei e 4 femmine di cui Gisella è la più grande. Riferisce che fin da piccola ha assistito a continue liti tra i genitori e che per sfuggire alle urla si rifugiava spesso a casa della zia materna ove si respirava (a suo dire) un clima di maggior tranquillità.

Fina da piccola è stata Gisella a dover fare da madre alle sorelle e a provvedere alla cura della casa.

Il padre è morto circa  4 anni fa; a 28 anni lui ha smesso di lavorare a causa di una malattia causata dall’assunzione di alcool in maniera eccessiva (prevedibilmente aveva la Cirrosi Epatica). Lavorava soltanto la madre come aiutante in una ditta di pulizie. I rapporti con la madre (62 anni) non sono frequenti.

Tutti i figli sono cresciuti con i nonni. Il nonno è morto quando la signora aveva l’età di 8 anni, mentre la nonna è morta quando la signora aveva 14 anni.

A casa non vi erano regole e nessuno le faceva rispettare.

 

Aspetti Relazionali

Gisella mostra un risentimento notevole nei confronti della madre perché non le ha mai dato gratificazioni, per il comportamento tenuto nei confronti del padre e per le evidenti discriminazioni che tuttora compie tra i figli e tra i nipoti.

Il rapporto con il padre è descritto come stupendo, pieno di complicità e affetto.

Nei fratelli non ha trovato comprensione e sostegno; non ha mai potuto confidarsi con nessuno. Un rapporto particolare si è instaurato con il più piccolo dei maschi che ha vissuto per un periodo nella sua casa quando era diciottenne.

L’adolescenza di Gisella è caratterizzata da un numero esiguo di amici e una significativa tendenza a starsene in disparte, non frequentava le feste né usciva la sera come facevano le altre. Riferisce che il paese era pieno delle dicerie sulla madre e che in maniera indiretta hanno colpito le figlie femmine. Di tutte, solo lei sembrava interessarsene.

Ha conosciuto il marito ad una riunione di amici a casa di un familiare. Lui viveva e lavorava in Belgio (Liege).

Si sono frequentati per circa 1 anno, dopodiché gli ha chiesto di andare via a vivere con lui. o

Poco dopo la suddetta richiesta si sono sposati dopo sei mesi e si è trasferita in Belgio (Liege) dove ha vissuto per  6 anni.

In questo tempo lavoravano entrambi, lui come cuoco, lei come banconista in un sepremercato.

Ricorda un clima felice e sereno nei primi anni. Poi è nata la figlia maggiore  che “li ha costretti” a tornare in Sicilia per problemi di salute legati al clima (almeno queste sono le sue dichiarazioni.

 

Storia Scolastica e Lavorativa

Gisella ha frequentato la scuola materna dove già mostrava una certa tendenza all’isolamento. Si metteva in un angolo e non giocava con i coetanei.

Ha frequentato le scuole elementari e le medie inferiori. Il rendimento non era ai massimi livelli ma non ha mai perso anni.

Ha lavorato come banconista nel periodo che ha trascorso in Belgio subito dopo essersi sposata. Dopo il rientro in Italia  ha svolto saltuari lavori. L’ultimo è stato quello di fare da badante ad una anziana signora.

 

Storia Evolutiva del Problema

Ancora bambina (8 – 9 anni), Gisella trascorreva parecchio tempo a casa di una zia che le ha insegnato “a fare le pulizie”.

Il rapporto creatosi con la zia era improntato sulla collaborazione, complicità e “perfezione”.

Questa modalità di operare nelle faccende domestiche era utilizzata dalla zia in ogni aspetto della vita quotidiana all’interno della sua casa.

Gisella veniva rimproverata e costretta a rifare le pulizie se la zia la trovava a giocare con la spugna e il detersivo.

Questa modalità è stata “generalizzata” e trasferita a casa di G., infatti,  essendo la maggiore delle figlie femmine era deputata all’accudimento delle sorelle e dei fratelli e alla gestione della casa in assenza della madre.

Fino a quel punto della sua vita non emergono segni di tipo ansioso ma il comportamento viene riportato soltanto come “un’abitudine” definita salutare.  La sintomatologia ossessivo-compulsiva nella sua interezza è comparsa al rientro in Sicilia dopo il periodo vissuto in Belgio.

Gisella riferisce che avendo molto più tempo (non ha più lavorato) “…..che dovevo fare a casa …..pulivo e pulivo e pulivo….!” Ma da questo momento comincia a manifestarsi ansia crescente nel caso in cui “non porto a termine le pulizie” o “non le faccio bene”.

Inizialmente ripeteva il comportamento alcune volte, dopo 2 anni è emerso un “numero magico”. “…….devo lavare il bagno 3 volte ……solo così sono sicura che è pulito…..” ed inoltre dice: “….ogni cosa che faccio devo farla bene”.Nel corso degli ultimi anni la sintomatologia ossessivo-compulsiva si è implementata in intensità e frequenza, Gisella adesso quindi pulisce più volte al giorno, perché deve essere tutto fatto alla perfezione.

La condizione attuale vede che tutti i giorni, Gisella pulisce a fondo  ogni stanza della sua casa tenendo conto sempre del suo numero magico. “Ha insegnato” ai suoi figli a cambiarsi svariate volte nell’arco della giornata e di conseguenza mette in funzione 3 lavatrici al giorno.

 

ANALISI FUNZIONALE.

È stato utilizzato uno schema “ABC” al fine di raccogliere una descrizione del tipo di rituali agiti da Gisella e nello stesso tempo è stata indagata la presenza di pensieri intrusivi e livelli di ansia.

Situazione Pensiero intrusivo Compulsione
Ho appena finito di pulire il bagno Sono sicura che è ancora sporco (ansia 70) lo devo lavare ancora 3 volte
Mi sono svegliata alle 3:00 perché ho mal di testa Ho lasciato la scala sporca, mi si sporcheranno tutte le stanze sopra (ansia/disagio 100) Lavo la scala le solite 3 volte
Sto lavando i piatti Devo stare attenta a lavarli bene (ansia 60) Rilavo i piatti e poi la pentola della pasta (3 volte)
Sto pulendo la cucina Devo uscire tutto dagli stipetti “…se ci sono i vermi?” (ansia 100) Esce ogni cosa dagli stipetti e li lava con detergenti e spugne più volte

 

 

ASSESSMENT STRUMENTALE

Sono stati somministrati la batteria CBA 2.0 e il questionario Padua Inventory.

 

CBA 2.0 Rango percentile
SCHEDA 2 STAI-X1 99
SCHEDA 3 STAI-X2 97
SCHEDA 5 EPQ/R-E 65
EPQ/R-N 97-99
EPQ/R-P 95
EPQ/R-L 55
SCHEDA 6 QPF/R 99
SCHEDA 7 IP-F 80
IP-PH 97
IP-1 50
IP-2 15
IP-3 90
IP-4 95
IP-5 85
SCHEDA 8 QD 99
SCHEDA 9 MOCQ/R 99
MOCQ/R-1 99
MOCQ/R-2 99
MOCQ/R-3 99
SCHEDA 10 STAI-X3 75
STAI-DIFF 80
STAI-ACC Appropriato
IR Appropriato

 

L’analisi qualitativa delle scale mette in evidenza punteggi significativi in quei test che indagano la presenza di labilità del tono dell’umore con probabile facile irritabilità e frequenti reazioni e disturbi di natura psicofisiologica.

Gli item del questionario psicofisiologico che hanno ottenuto un valore elevato sono indicativi della presenza di: “dolori al petto, stretta allo stomaco, eccessiva sudorazione, nausea, confusione in testa, dolore alla testa”.

Alti livelli di significatività sono rilevati ai risultati della scala MOCQ/R (Maudsley Obsessional-Compulsive  Questionnaire, forma ridotta) nei vari sottotipi checking, cleaning, doubting/rouminating

Al questionario PADUA INVENTORY il punteggio più elevato è ottenuto al fattore II (venire contaminati) = 30.

 

CONCETTUALIZZAZIONE E DESCRIZIONE DEL CASO

Da quanto è emerso dalla descrizione in fase di assessment, la sintomatologia preminente è relativa a comportamenti ripetitivi accompagnati da sensazioni, incertezza e dubbio.

Tale condizione è ascrivibile al quadro clinico di un Disturbo Ossessivo Compulsivo con componente primaria di tipo cleaning e washing

Le manifestazioni più significative inerenti il disturbo sono rilevate nella componente ritualistica del pulire ripetutamente ogni singola stanza della casa e le componenti di questa.

La finalità ultima è raggiungere uno stato di tranquillità sulla totale igiene in casa e ottenere una gratificazione interiore sull’avere svolto alla perfezione tutte le faccende domestiche.

Anche quando sta poco bene non riesce a trattenersi dal lavare tutto e tutte le stanza della casa.

Gisella è esausta, si è resa conto della irragionevole fatica che sperimenta quotidianamente e del rischio concreto di aver “contaminato” anche i componenti della sua famiglia.

 

PROPOSTA DI TRATTAMENTO TERAPEUTICO

  • Psico-educazione
  • Esposizione e Prevenzione della Risposta
  • Ristrutturazione cognitiva

 

Dalla prima seduta alla fine

La paziente inizia per la prima volta un percorso psicoterapeutico.

Nella prima fase si ritiene opportuno “informare e formare” Gisella sulle caratteristiche del Disturbo Ossessivo Compulsivo, sul suo funzionamento e sulla modalità per cominciare a contenere la frequenza e l’intensità dei pensieri intrusivi e dei rituali contingenti.

Ribadisco il concetto di incertezza e dubbio che pervade il pensiero di Gisella e l’effetto temporaneo della rassicurazione del rituale.

Difficile è stata all’inizio la collaborazione inerente gli home-work in quanto Gisella non gradisce scrivere anche se dopo l’iniziale resistenza ha prodotto pagine di diario di automonitoraggio.

Considerata la seria problematica della paziente, i livelli di ansia manifestati si è discusso sulla possibilità di intraprendere una terapia farmacologia adeguata al suo disturbo.

In concomitanza a quest’evento ho richiesto alla paziente di indicarmi chi all’interno della sua famiglia potesse svolgere funzione di co-terapeuta e collaborare nella realizzazione del progetto terapeutico aiutando Gisella a rispettare le regole stabilite.

Gisella indica la figlia maggiore come possibile valido aiuto.

Nella seduta successiva ho incontrato Amanda (16 anni) e la ho informata sulla problematica che accompagna la quotidianità della madre, spiegato la sintomatologia a lei più evidente, cioè il rituale e i pensieri intrusivi che li precedono e accompagnano.

La ragazza dimostra da subito di comprendere quanto descritto e si mette a disposizione.

Alla fine della seduta Gisella si è disposta positivamente verso l’assunzione del farmaco e i compiti a casa.

È stata indirizzata da uno psichiatra di mia fiducia con il quale preventivamente mi sono messo in contatto delucidando le principali caratteristiche del caso clinico. Il collega dopo un colloquio tenutosi presso il suo studio alla presenza dei familiari di Gisella ha optato per la prescrizione di una terapia psico-farmacologica con Zoloft (Setralina).

Contemporaneamente all’inizio della terapia farmacologica si è proposto di intraprendere una “DIETA/DILAZIONE” delle pulizie.

Dopo identificato tutti gli ambienti della casa di Gisella che erano oggetto di attenzione quotidiana. È stato stilato un programma settimanale delle attività di pulizia da svolgere all’interno della casa e degli orari da rispettare.

Ogni giorno Gisella doveva dedicarsi soltanto ad una stanza senza ripetere le opere di pulizia attenendosi all’orario stabilito in fase di contrattazione.

Solo il pomeriggio e limitatamente all’interno dell’orario prestabilito è possibile pulire e lavare le stoviglie. La messa in funzione della lavatrice e possibile solo una volta al giorno.

Amanda, in quanto co-terapeuta aveva un doppio compito:

  • Assicurarsi che Gisella segua il piano terapeutico farmacologico ed assuma con regolarità il farmaco
  • segnare con (+) se Gisella entra nelle stanze non in turno senza pulire e con un

(-)  l’infrazione della regola per un totale di 11 segni per giorno

 

Esempio di diario di monitoraggio giornaliero della dieta delle pulizie

STANZE REGOLA
Stanza Vera +
Stanza Matrimoniale +
Stanza Maschi +
Stanza da Pranzo -
Entrata 2° piano -
Entrata 1° piano +
Bagno Cucina -
Bagno Stanza da Pranzo +
Bagno dei Ragazzi -
Cucina -
Lavatrice/Stiratura +

 

È stato stabilito come premio finale per il periodo di un mese a Paodova da una zia con la quale la signora si trova molto bene e che non vede come altri membri della sua famiglia materna.

La strategia di intervento proposta prevede un utilizzo consistente della Esposizione con Prevenzione della risposta che viene applicata nella totalità della giornata tenuto conto del fatto che Gisella passa molto tempo a casa.

L’obiettivo è quello di contrastare i livelli di ansia e agitazione che la invadono, resistere ai suoi pensieri intrusivi che la inducevano a cedere al rituale dilazionado il tempo di esecuzione dello stesso il più possibile.

Periodicamente incontro anche il marito e continuo a proporre una fase informativa sulle caratteristiche  del DOC, nella sua componente ossessiva e compulsiva.

L’andamento del percorso terapeutico è altalenante nelle prime settimane nonostante gli effetti della terapia farmacologica si siano stati osservati pian piano.

Questo primo periodo è caratterizzato da uno stato di apparente abbattimento che e sconforto che via via si è ridotto.

 

 

 

 

 

Come si evince dall’andamento del grafico nel corso delle settimane il rendimento è migliorato. Gisella è stata in grado di “abbandonare” le sue vecchie abitudini e ricavare del tempo in più per se stessa e per le sue amiche.

Nella seconda fase del trattamento ho introdotto un percorso di ristrutturazione cognitiva attraverso la tecnica dei 4 gradini.

  • Ridefinire – il primo passo è stato quello di insegnare a Gisella a discriminare un pensiero ossessivo e negativo dai pensieri normali attribuendogli la non fondatezza del dato di realtà e la probabilità di rischio. Gisella ha sempre descritto come “normali” i suoi rituali di lavaggio e pulizia. Nel tempo si è resa conto che le modalità e i tempi utilizzati per eseguire le pulizie di casa non erano funzionali.
  • Riattribuire – obiettivo sicuramente non facile, dopo averle insegnato a non  impegnarsi in comportamenti ritualistici faticosi e snervanti, si è ragionato sui pensieri che li generavano attribuendoli al DOC.
  • Rimettere a fuoco – esercitarsi nelle tecnica di prevenzione della risposta e di sostituzione del rituale con altri comportamenti adattivi.
  • Riconsiderare – la ridefinizione delle ossessioni e la mancata esecuzione del rituale fa perdere loro peso e rilevanza.

 

Nel mese di Agosto, Gisella non ha seguito più il programma settimanale mentre Amanda (la co-terapeuta) ha continuato a monitorare l’andamento giornaliero registrando un bellissimo successo se  si escludono due piccole ricadute (in seguito a problemi di salute di una certa entità di un familiare).

Nel mese successivo ho deciso di dilazionare gli incontri da settimanali a quindicinali.

Ho presentato e istruito Gisella sul modello cognitivo-comportamentale (Marlat e Gordon, 1980) della prevenzione della ricaduta.

 

Si è discusso sul concetto di scivolone (lapse), su quello di ricaduta (relapse) e sul cosiddetto effetto AVE (abstinance Violation Effect).

Il primo può accadere, Gisella lo ha sperimentato poco tempo prima, è relativo ad un evento isolato, episodico di cedimento al comportamento ritualistico in risposta al ripresentarsi di un’idea ossessiva.

Il secondo implica un processo più complesso e pericoloso. La ricaduta è identificabile con un mutamento in senso peggiorativo del quadro clinico dopo un iniziale successo del trattamento terapeutico.

Il terzo consiste in una serie di reazioni emotive e cognitive conseguenti alla violazione del divieto di emettere rituali. Il soggetto prova sentimento di bassa autoefficacia e ritorna il rischio delle conseguenze temute e dispera degli effetti positivi del trattamento precedente o pensa che non sia servito a nulla.

Pertanto si programmano delle Booster sessions – incontri periodici di sostegno dopo la conclusione della terapia.

 

Dal confronti dei risultati ottenuti al retest della batteria CBA 2.0 emerge quanto segue:

 

CBA 2.0 Rango percentile test Rango percentile re -test
SCHEDA 2 STAI-X1 99 90
SCHEDA 3 STAI-X2 97 95
SCHEDA 5 EPQ/R-E 65 60-70
EPQ/R-N 97-99 97-99
EPQ/R-P 95 95
EPQ/R-L 55 35-40
SCHEDA 6 QPF/R 99 90
SCHEDA 7 IP-F 80 10
IP-PH 97 1-20
IP-1 50 15
IP-2 15 15
IP-3 90 15
IP-4 95 80
IP-5 85 30-40
SCHEDA 8 QD 99 85
SCHEDA 9 MOCQ/R 99 80
MOCQ/R-1 99 80-85
MOCQ/R-2 99 75-85
MOCQ/R-3 99 80-90
SCHEDA 10 STAI-X3 75 65
STAI-DIFF 80 75
STAI-ACC Appropriato Appropriato
IR Appropriato Appropriato

 

Lo schema dei punteggi percentili evidenzia un decremento dei punteggi nella maggior parte delle scale.

 

FOLLOW-UP A 6 MESI

Le booster sessions si sono concluse da circa 4 mesi, periodicamente Gisella ha telefonato per informarmi spontaneamente del procedere della sua condizione.

Dopo sei mesi dalla conclusione del trattamento si è svolto un incontro di follow-up con Gisella e Amanda (la mia co-terapeuta). Quanto riferito da Gisella è davvero incoraggiante: non ci sono stati scivoloni significativi, le pulizie sono svolte in maniera ordinata e senza. Ha imparato a discriminare i pensieri ossessivi e ad ignorarli. Il premio previsto alla fine del trattamento in caso di riuscita è stato ricevuto e ampiamente gradito; Gisella ha incontrato sua zia a Padova e dopo i primi 15 giorni sono scesi in Sicilia assieme e si sono praticamente incontrati ogni giorno per altri 15 giorni.

 

RELAZIONE TERAPEUTICA E DIFFICOLTÀ INCONTRATE

L’importanza della relazione terapeutica in questo caso è stata notevole sia per la collaborazione negli home-work, sia per quanto concerne la terapia psico-farmacologica.

Gisella ha mostrato si è fidata e affidata fin dai primi incontri, per quanto abbia dovuto insistere parecchio per far intendere l’importanza dell’esecuzione di un compito.

Ma la cosa più fruttuosa è stata la collaborazione ricevuta da tutta la famiglia di Gisella che ha fatto gruppo attorno a lei, sostenendola, incoraggiandola nei momenti difficili ricordando le indicazioni del trattamento rafforzando così il mio ruolo di allenatore.

 

 

Dr. Rosario Girgenti

Psicologo Clinico

Clinical Assistant Professor of Psychiatry

University of Pittsburgh Medical School
Psiconcologo-Specialista in psicoterapia cognitivo-comportamentale

Responsabile Servizi Psicologia Clinica ambulatoriale Ismett

Email: rgirgenti [@] ismett [.] edu

 







1 Commento a “Gisella: Un caso clinico di disturbo ossessivo compulsivo”

  1. MARI.ANTELMI

    salve, questo è un caso davvero interessante, sto scrivendo la tesi sul trattamento farmacologico e psicoterapeutico, il mio relatore insiste che debba trattare il trattamento anche sotto il profilo psicologico, mi spiego meglio: OLTRE AL TRETTAMENTO DELLO PSCIOTERAPEUTa, devo trattare anche quello che potrebbe fare lo psicologo clinico, dato che la mia laurea è la magistrale in psicologia clinica e della salute. oltre all’assessment e l’invio non mi viene in mente nulla. voi mi consigliereste qualche lettura o qualche dritta?

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