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Domenico: Un caso di allucinazione ipnagogiche infantile

category Psicoterapia Rosario Girgenti 16 Novembre 2013 | 4,916 letture | Stampa articolo |
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Durata di trattamento: 3 mesi.

 

Generalità del paziente: Domenico, 3 anni e 4 mesi. Frequenta la scuola materna.

Inviante: U.O. Pediatria/U.O. Chirurgia pediatrica ISMETT

Setting terapeutico: ambulatorio ospedaliero

Contratto terapeutico: viene concordato l’inizio del trattamento terapeutico con i genitori del bambino ai quali si spiega il percorso terapeutico secondo il modello teorico cognitivo comportamentale. Si sottolinea il fatto che il contributo dei genitori, trattandosi di un bambino, è di fondamentale importanza a livello prognostico. La frequenza degli incontri è fissata inizialmente a cadenza settimanale, periodicamente (circa ogni 15 giorni) viene richiesto un incontro con entrambi i genitori. Viene programmato un follow-up a distanza di 3 mesi dal termine della terapia e uno a distanza di 6 mesi.

 

PRIMO COLLOQUIO E STORIA EVOLUTIVA DELLA SINTOMATOLOGIA

La prima segnalazione mi viene sottoposta dalla responsabile della pediatria e dal responsabile dell’U.O. di chirurgia pediatrica dell’ISMETT (Istituto Mediterraneo Trapianti e Terapia ad Alta Specializzazione – Palermo). Ad essa segue un contatto telefonico da parte della madre del bambino. La signora riferisce che in Domenico da qualche giorno dopo la dimissione dall’ISMETT (avvenuta il 9 Settembre 2010) si sono determinati dei “fenomeni allucinatori” a ricorrenza quasi giornaliera (6 notti su 7), episodi mai determinatisi prima di allora.

Al primo incontro giungono entrambi i genitori (separatisi qualche settimana prima dell’intervento), visibilmente in ansia e decisamente preoccupati.

Sono puntali, l’abbigliamento è consono e si dispongono in maniera produttiva al colloquio.

Entrambi i genitori concordano nel indicare l’esordio dei fenomeni allucinatori a seguito della dimissione dall’Ospedale, ove ha subito un intervento di chirurgia maggiore (NB: Per dettagli vedi avanti) come evento scatenante della sintomatologia sopraindicata.

Dalla notte successiva la dimissione, Domenico  ha iniziato a manifestare paure notturne “insediandosi” nel letto dei genitori, ove ora dorme solo con la madre, dato che la coppia genitoriale si è separata.

In ambito familiare, comunque, assume un atteggiamento adeguato e consono all’età, manifestando un particolare attaccamento prevalentemente nei confronti della madre e del fratello.

Non viene rilevata la presenza di irrequietezza psicomotoria diurna e/o scarso interesse per le attività ludiche.

Il bambino era inserito in attività sportive di gruppo (piscina) che ha abbandonato a seguito dell’ospedalizzazione, per riprendere l’attività nel mese di maggio 2011 .

Richiesta di intervento: i genitori chiedono di trovare il modo di riportare domenico ad un “normale” sonno notturno al fine di farlo anche “appropriare”  della propria stanzetta.

 

ASSESSMENT

Domenico è primogenito di due figli, nato da gravidanza normodecorsa, con parto eutocico. Non sono segnalate problematiche significative nelle fasi pre-, peri- e postnatali.

Lo sviluppo delle principali tappe dello sviluppo psicomotorio è avvenuto nella norma.

I genitori segnalano un’alterazione del ritmo del ciclo sonno veglia dal mese di Settembre 2010; il sonno si presenta agitato con incubi e conseguente addormentamento nel letto dei genitori.  NB: Una maggiore indagine al riguardo ha consetito al terapeuta di rilevare la presenza di allucinazione ipnagogiche  (in assenza di precisi disturbi del sonno, quali narcolessia e in assenza di disturbi neurologici, dato acquisito a seguito di consulenza neurologica richiesta dallo psicoterapeuta)., data la presenza di allucinazione estremamente vivide (a contenuto spaventoso)

Relativamente all’area dell’autonomia di base il bambino ha raggiunto il controllo sfinterico entro i 2 anni. Svolge in maniera autonoma le attività di igiene personale ed è in grado di vestirsi e svestirsi (in presenza della madre richiede aiuto). L’alimentazione è varia e si alimenta da solo con l’uso delle tre posate.

Per quanto concerne l’area della comunicazione lo sviluppo del linguaggio verbale è avvenuto in maniera regolare. Ha pronunciato le prime parole entro i 9 mesi di vita e gradualmente il vocabolario è aumentato nel tempo. Dello schema corporeo conosce le parti principali e le secondarie su di sé, sugli altri e su immagini. Discreta risulta la rappresentazione grafica dell’omino.

Acquisita è la capacità di orientarsi nello spazio e nel tempo.Relativamente alle abilità integranti il bambino è in grado di utilizzare in maniera funzionale il telefono. Conosce l’orologio. Del denaro riconosce banconote e monete, comprende il valore d’acquisto ed è in grado di operare con esso.

Buone sono le funzioni mnestiche; lievemente carenti sono indicate quelle attentive. È presente irrequietezza psicomotoria.

In riferimento all’aera emotivo-affettiva il bambino è in grado di manifestare le proprie emozioni in maniera aderente al contesto per quanto l’espressione mimico-facciale appaia a volte contratta o triste. Il tono dell’umore è instabile con frequenti accessi d’ira, crisi di pianto e la messa in atto di condotte etero-aggressive ed autolesive. Spesso emergono comportamenti di tipo oppositivo-provocatorio, di sfida.

L’area relazionale è caratterizzata timidezza e iniziale inibizione. Negli ultimi mesi predilige stare da solo e verbalizza sentimenti di inadeguatezza rispetto ai coetanei. Condivide i giochi anche se non è interessato al gioco di gruppo.

Predilige il computer ed è particolarmente interessato a documentari e programmi di tematica scientifica.

 

ASSESSMENT STRUMENTALE

Al bambino sono stati somministrati un test psicometrico non verbale e una scala di intelligenza Wechsler.

Alle Matrici Progressive di Raven forma Colore (CPM) ottiene un punteggio grezzo di 22 che si colloca 50° centile.

Alla scala di intelligenza WISC-R (confrontato con il campione normativo italiano) ottiene un profilo intellettivo disomogeneo; si rileva una discrepanza significativa tra il QI verbale e il QI di performance con QIV < QIP (95 vs 122); il QI Totale colloca il funzionamento intellettivo del bambino nel range di normalità QIT = 108.

I punteggi più elevati sono stati ottenuti nei sub test  che implicano l’uso del pensiero analogico (somiglianze); la capacità di compiere scelte appropriate a seconda dei contesti (comprensione) e nel richiamo immediato di informazioni percepite per tempi brevi che richiede buona capacità di attenzione, concentrazione e coinvolge le funzioni del magazzino a breve termine (memoria di cifre). Allo stesso livello si collocano, in ambito visuo-percettivo,  le abilità di analisi, sintesi e discriminazione dello stimolo iconico che implicano la rappresentazione gestaltica dell’insieme significativo (completamento di figure). In egual misura si rilevano le abilità di programmazione e pianificazione sequenziale (storie figurate), nonché la capacità di rappresentare disegni astratti dietro modello (disegno con cubi). Nella media sono le abilità di strutturare relazioni visuo-spaziali tra le parti di un insieme significativo (ricostruzione di oggetti) e la capacità di apprendere schemi visuo-motori nuovi da esperienze ripetute che implicano coordinazione visuo-motoria, velocità e destrezza nell’esecuzione (cifrario).

Lievemente carenti sono la capacità di acquisire informazioni dall’ambiente circostante (casa, scuola, ecc.); le abilità di ragionamento aritmetico e la capacità di analisi elaborazione e sintesi dei concetti di tipo verbale (vocabolario).

Il bambino in seguito rifiuta di collaborare ad altri test.

ANLISI FUNZIONALE

Considerata l’età del bambino ho chiesto alla madre, e quando presente in collaborazione con il padre, di eseguire un’analisi funzionale (secondo lo schema sotto riportato) delle situazioni che provocano nel bambino la reazione di ansia e il malessere fisico conseguente.

DATA SITUAZIONE COMPORTAMENTO EMOZIONE
10/07/09 Appuntamento con lo psicologo Pianto, mal di pancia, grida Ansia, rabbia
14/07/09 Cena con amici Mal di pancia, nausea, pianto Inizialmente era contento; poi ansioso, triste, preoccupato
17/07/09 Partitella con i compagni al campo Appena arrivati al campo ha cominciato ad avere mal di pancia, irrequietezza, pianto Ansia
18/07/09 Giro in bici nel cortile Prima contento; dopo 10 min. Malessere, stanchezza, mal di pancia Ansia
20/07/09 Grest estivo Irrequietezza, mal di pancia, pianto Prima vuole andare, subito dopo è pentito, in ansia e si agita

DIAGNOSI secondo i criteri del DSM IV TR (2001)

l  Ansia e preoccupazione (attesa apprensiva) eccessive, che si manifestano per la maggior parte del tempo per almeno 6 mesi, nei riguardi di una quantità di eventi o attività (Criterio A).

l  L’individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione (Criterio B).

l  L’ansia e la preoccupazione sono accompagnate da almeno tre sintomi addizionali da un elenco che include irrequietezza, facile affaticabilità, difficoltà a concentrarsi, irritabilità, tensione muscolare e sonno disturbato (nei bambini è richiesto un solo sintomo addizionale) (Criterio C).

F41.1 Disturbo d’Ansia Generalizzato (include il Disturbo Iperansioso dell’Infanzia) [300.02].

CONCETTUALIZZAZIONE

Domenico è un bambino di 8 anni e mezzo, di intelligenza nella norma.

I problemi segnalati dalle figure genitoriali sono riferiti a irrequietezza psicomotoria, facile irritabilità, alterazioni del tono dell’umore, alterazioni del ritmo del ciclo sonno – veglia.

Il sintomo principale tuttavia è riferibile a livelli significativi di ansia in ogni tipo di situazione o evento in associazione a manifestazioni fisiologiche tipiche.

Il bambino non è in grado di controllare la sua ansia e ciò conduce a manifestazioni di agitazione e crisi di pianto.

Ricorre spesso la paura di vomitare in pubblico (evento legato alla gita scolastica) a cui si associano contingenti  sentimenti di inadeguatezza tale paura è rinforzata e mantenuta da frequenti episodi di evitamento (rinforzo negativo).

Emergono pratiche educative non adeguate nell’erogazione del rinforzo e nella gestione delle regole (premettere di dormire con i genitori, rassicurarlo spesso, iper-rinforzo).

 

TRATTAMENTO

Raccolte le informazioni necessarie si decide in accordo con entrambi i genitori di operare su più fronti:

l  riportare il bambino a dormire nella sua cameretta

l  favorire il suo inserimento in situazioni di gruppo (calcetto)

l  migliorare la gestione da parte dei familiari delle problematiche comportamentali e dei momenti di crisi.

 

TECNICHE DI TRATTAMENTO

l  Esposizione

l  Diario di monitoraggio

l  Fase psicoeducativa alla famiglia

LA RELAZIONE TERAPEUTICA

È di fondamentale importanza instaurare una buona relazione terapeutica  con il bambino e non meno lo è con i genitori considerato che sono le persone che dovranno mettere in discussione  alcune delle proprie modalità educative e favorire lo sviluppo della fiducia necessaria da parte del bambino nel terapeuta. Inoltre la costanza e la disponibilità dei genitori è di sicuro un fattore prognostico positivo.

 

DALLA PRIMA SEDUTA ALLA FINE

Conclusa la fase di assessment incontro i genitori per iniziare una fase psico-educativa sul disturbo d’ansia e le modalità educative e di gestione dell’ansia maggiormente indicate in questa fase.

Inoltre durante il primo colloquio era emerso un dato interessante, infatti nel tentativo di far stare meglio il bambino, ridurre le problematiche ansiose e spronarlo alla relazione entrambi i genitori avevano intrapreso una modalità di “iper-rinforzo”. Tutto ciò che il bambino produceva dietro richiesta o stimolazione veniva rinforzato sia verbalmente che materialmente.

In tal caso è stato spiegato che il rinforzo diventa efficace se presentato in maniera consona ed immediatamente contingente all’emissione del comportamento adeguato, richiesto o spontaneo.

È stato sottolineato in egual modo l’importanza della concordanza e la coerenza nel dare le regole quotidiane, i rinforzi, e i rimproveri, soprattutto in ragione del fatto che il fratellino risulta essere un soggetto più esuberante e che spesso sovrasta Domenico.

È stato strutturato un piano settimanale inerente il ritorno del bambino a dormire nella sua stanza.

Giorno per giorno è stato chiesto di condurre il bambino nella sua stanza e di farlo sdraiare sul suo letto e con la madre (di comune accordo con il marito) iniziando a leggere le favole preferite dal bambino. Il tempo di permanenza per la prima settimana è fissato in 30 minuti; il progetto prevede l’aumento, nelle settimane successive, del tempo di permanenza nel proprio letto di 15 minuti a settimana.

Al bambino viene chiesto di eseguire questo compito sottolineando il fatto che poi finito di leggere sarebbe andato a dormire nel letto di mamma e papà.

La signora nello stesso tempo ha il compito di compilare un diario di monitoraggio dell’esecuzione del compito secondo la seguente modalità:

 

DATA Comportamento  

Pre-Compito

Comportamento Durante Il Compito Comportamento  

Post-Compito

1° giorno Si rifiuta di entrare nella sua stanza, piange, grida. Si siede sul divano. (la madre va a sedersi sul letto di D.) dopo qualche minuto entra spontaneamente si corica a leggere con la madre Completa i 30 minuti e poi vanno a dormire nel letto matrimoniale. Dorme tutta la notte.
2° giorno Si rifiuta di andare nel suo letto, piange, grida Alla fine va nel suo letto e comincia a leggere. Si addormenta quasi subito e dorme tutta la notte nel suo letto
3° giorno Inizialmente rifiuta di andare nel suo letto ma ci si dirige spontaneamente anche se irato Comincia a leggere e a rilassarsi Si addormenta nel sul letto e vi rimane tutta la notte
4° giorno Va spontaneamente nel suo letto Non riesce a leggere Si addormenta subito e per tutta la notte nel suo letto
5° giorno Non fa più storie Non legge più a letto Si addormenta e rimane nel suo letto tutta la notte
6° giorno Dopo una cena con amici non vuole andare nel suo letto Si corica per leggere Si addormenta nel suo letto ma alle 5:00 si alza e va dai genitori
7° giorno Durante una cena con amici è più socievole, parla del “suo dottore”. 

Va spontaneamente nel suo letto.

Non legge Si addormenta subito
8° giorno È sereno per tutto il giorno. Va spontaneamente nel suo letto Non legge Si addormenta subito
Dal 9° giorno in poi Il bambino va spontaneamente nel suo letto; Non necessita più della lettura insieme alla madre Si addormenta subito e per tutta la notte.

 

 

Negli incontri successivi il bambino si apre maggiormente nella conversazione ed emergono sentimenti di rivalità nei confronti del fratello e la percezione di un trattamento non paritario da parte dei genitori (prevalentemente dalla madre).

In uno degli incontri con entrambi i genitori ribadisco l’importanza della coerenza nello stile educativo sia in presenza di rinforzi sia di punizioni e nel rispetto delle regole.

Relativamente all’inserimento del bambino in contesti strutturati e di gruppo è stato concordato di iscrivere il bambino a scuola di calcio.

È stato consigliato ai signori di ridurre le responsabilità del bambino nel prendere decisioni riguardanti la sua vita. Spesso, infatti, nel tentativo di rendere Domenico autonomo e maturo è stato “costretto” a farsi carico di decisioni importanti per un bambino di 8 anni.

 

CONCLUSIONI

Il percorso terapeutico caratterizzato dagli incontri settimanali con il bambino e alternativamente con i genitori si è concluso positivamente nel mese di agosto.

Con cadenza quindicinale sono stato informato, telefonicamente, dei progressi del bambino relativamente all’area relazionale. Durante le vacanze si è inserito spontaneamente in un gruppo di bambini della sua età che partecipavano alle attività di animazione del villaggio turistico dove alloggiavano. Al rientro dalle vacanze ha chiesto di potersi iscrivere a scuola di calcio ed ha cominciato le lezioni senza difficoltà.

Alla fine di settembre è ricominciata la scuola, la signora mi ha riferito che soltanto la vigilia del primo giorno Domenico ha mostrato un lieve incremento dell’ansia che tuttavia non ha prodotto alcun “effetto collaterale”.

Nel mese di Novembre (3 mesi dalla fine del percorso terapeutico) si è svolto un incontro di follow-up in cui ho potuto constatare una maggiore spigliatezza e vivacità nell’eloquio e sicurezza nella gestione della relazione.

Al trascorrere di altri 3 mesi (Febbraio 2007) il follow-up è avvenuto telefonicamente. La signora mi ha riferito che il bambino non ha più presentato alcun segno evidente di ansia in situazione di tipo sociale ne malesseri di tipo fisico correlati. Ho parlato con Domenico che mi è sembrato sereno e contento.

 

 

Dr. Rosario Girgenti

Psicologo Clinico

Clinical Assistant Professor of Psychiatry

University of Pittsburgh Medical School
Psiconcologo-Specialista in psicoterapia cognitivo-comportamentale

Responsabile Servizi Psicologia Clinica ambulatoriale Ismett

Email: rgirgenti [@] ismett [.] edu

 







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