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Senza limiti – disturbi del controllo degli impulsi – “nuove” dipendenze, comportamentali o tecnologiche: ipersessualità, Problematic Internet Use, ludopatia…

category Disturbi e patologie Giuseppe Maria Silvio Ierace 6 Maggio 2013 | 7,193 letture | Stampa articolo |
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Il concetto di “dipendenza” si è sempre riferito classicamente all’assunzione di farmaci (Walker, 1989), con la conseguenza che la maggior parte delle definizioni ufficiali della dipendenza provengono dall’esperienza relativa all’ingestione di quelle droghe che normalmente la inducono. Più recentemente, tuttavia, si è accettato che possano esserci, non tanto sostanze chimiche, quanto “comportamenti” altrettanto potenzialmente riconducibili a una sudditanza, come l’eccesso nell’ingestione di cibo (Orford, 1983), un esagerato compiacimento nel gioco d’azzardo (Griffiths, 1995), o in frenetiche attività di tipo sessuale (Cames, 1983). Si tratta quindi di eccedenze, esuberanze, o, in ogni caso, per meglio dire, di sproporzione, dismisura, come il titolo del libro di Bernardo Dell’Osso, “Senza limiti” (Il Pensiero Scientifico, Roma 2013) opportunamente enfatizza.

A seconda dei punti di vista (sociale, giuridico, psicologico o prettamente medico), un comportamento costrittivo nei confronti di un oggetto può facilmente venire ricondotto alla triangolazione sostanza-personalità-circostanza, con immediata e diretta ripercussione sulla liceità dell’eventuale assunzione, modalità ed effetti della stessa, o psicopatologia dell’individuo. Per esempio, bulimia, ludopatia, ipersessualità, o tossicomania potrebbero risultare da un’esaltazione del tono dell’umore.

Comunque, di per sé, il termine “dipendenza” pone fortemente in evidenza il “legame” che viene a stabilirsi e quindi tutte le problematiche relazionali ivi sottese, anche se poi, solitamente, nell’identificare una “nuova” forma di schiavitù, o “intossicazione” psichica, si ricorre inevitabilmente al confronto con i criteri clinici tradizionalmente impiegati per l’assuefazione da sostanze.

Mark Griffiths, nell’affrontare il tema delle cosiddette “dipendenze comportamentali” (da gioco d’azzardo, videogiochi, internet, esercizio fisico, ecc.), avrebbe individuato sei basilari componenti dell’addict, dalla salienza alla tolleranza, dalla modificazione dell’umore al ritiro sociale, dalla conflittualità alla prevedibile ricaduta.

Se perciò l’attività di impiego in un determinato ambito arriva a dominare, per intero, pensieri, sentimenti e comportamento di un certo individuo, fagocitandone la maggior parte dell’esistenza, con il risultato pratico di trascurare studio, lavoro, tempo libero, relazioni, amicizie, educazione dei figli ecc., potremo considerare soddisfatto il primo e più importante criterio della salienza. Come diretta conseguenza di ciò, dovremmo riscontrare una qualche eccitazione nel corso dell’utilizzo e, di contro, un’esperienza altrettanto soggettiva di melanconia, in caso di forzata rinuncia, o nella distrazione da quello (astinenza). Col passare del tempo, s’impone la necessità di incrementare le ore da dedicare a tale preferenza, al fine di ottenere gratificazioni e modificazioni dello stato d’animo perseguito ed esperito in precedenza (tolleranza). La compromissione relazionale deve rivelarsi conflittuale con altri impegni, familiari, di studio, lavorativi, o di vita sociale. Infine, va rilevata la possibile tendenza a ritornare ad analoghi modelli di utilizzo e di legame allo stesso mezzo, o eventualmente ad altri, nelle medesime modalità, ma sempre con immutate caratteristiche di deficit di controllo e ripristino delle condizioni sopraelencate di astinenza, tolleranza, ecc.

Questa tendenza, appena descritta quale relapse, coincide con quell’impulsività e coazione a ripetere che rendono possibile qualsiasi atto, proprio mediante un’inadeguata riflessione sulle conseguenze del medesimo, e che rientrano nella dimensione caratterologica della persona, con differenti variabilità, ancor prima di assumere connotazione chiaramente psicopatologica. Solo la sua persistenza, pervasività o espressione specifica in un’area nettamente delimitata del comportamento (alimentazione, esercizio fisico, acquisti, ecc.) delinea una condizione clinica inquadrabile a seconda dell’interesse e della sensibilità dei ricercatori, che possono prestare maggiore attenzione alla sessualità o magari alla cyberpsicologia. Maggiore preoccupazione desta, comunque, il riscontro epidemiologico e il marcato disagio nell’ambiente familiare, quando non sono sopravanzati da una franca disabilità del soggetto.

E’ l’approccio dimensionale nella tassonomia diagnostica a chiarire che il trait d’union di patologie apparentemente disparate insiste sul discontrollo degli impulsi quale comun denominatore tra il disturbo ossessivo compulsivo e le dipendenze comportamentali, il disturbo borderline di personalità e i disturbi della condotta sessuale e alimentare (Binge Eating disorder), piromania (firesetting), disposofobia (sillogomania, hoarding), onicofagia (nail biking), dermatillomania (skin picking), tricotillomania (hair polling), cleptomania, bluffing, shopping-buying-consumers, ecc.

Senza, però, che questa considerazione escluda di tener conto delle singole peculiarità. La piromania, per esempio, dal punto di vista psicosociale, è stata inquadrata anche come una forma arcaica di comunicazione per coloro i quali non hanno maturato adeguate abilità relazionali; un’ipotesi psicoanalitica rileva una condizione di sessualità assai poco gratificante, per cui l’accensione del fuoco acquista significato simbolico. Il dato anamnestico di abusi nel corso dell’infanzia,  disturbi dell’attenzione e dell’apprendimento, episodi di crudeltà verso gli animali, sarebbero predittivi  di evoluzione in senso psicopatico.

Causa di incendi può essere, nelle sue forme peggiori, l’accumulo compulsivo che, a volte è preceduto da iperattività, e spesso sembra sostenuto dall’incapacità di attribuire giusto valore alle cose e ricollegabile a comportamento di acquisto, o acquisto compulsivo, cleptomania, e quindi, in qualche modo, al feticismo.

Sintomo di fissazione orale, l’onicofagia si trova frequentemente correlata ad altri disturbi ripetitivi quali disturbi del comportamento alimentare, tricotillomania,  dermatofagia, dermatillomania. Condizione quest’ultima, in alcuni casi, connessa all’abuso di sostanze, ma, in parallelo con trichotillomania e onicofagia, si tratterebbe del risultato della collera repressa nei confronti dell’autorità parentale e successivamente di un rituale che attenua ansietà, tensione e stress.

Etimologicamente riconducibile a zahr, “fiore” (per cui “fiorente”), o ad al-zahir, “protettore”, Jorge Luis Borges  ha estratto dalla tradizione islamica il  termine zahir con il significato, acquisito intorno al XVIII secolo, di presente, visibile, esteriore, incapace di passare inosservato. Ed El Zahir ha intitolato un racconto contenuto nella raccolta “El Aleph” (1949). A più di mezzo secolo di distanza, Paulo Coelho lo ripropone nell’intestazione di un romanzo del 2004, “o Zahir”, attribuendogli il valore di  pensiero fisso, ricorrente, che invade e occupa la mente come un tormento, e lo paragona alla passione: “L’amore è una forza selvaggia./ Quando tentiamo di controllarlo,/ ci distrugge./ Quando tentiamo di imprigionarlo,/ ci rende schiavi./ Quando tentiamo di capirlo,/ ci lascia smarriti e confusi”.

Timore del vuoto emotivo che ci può essere lasciato intorno, sentimento di perdita imminente, percezione di lutto improvviso. Questa spirale di sensazioni si confonde con ricordi di esperienze e un vissuto di intrappolamento che non fa intravvedere soluzioni, se non nella quiete della piena consapevolezza di un’impossibilità della ricongiunzione agognata, nella rassegnazione di mai poter conquistare la meta prefissa.

Se “il sesso è l’arte di controllare la mancanza di controllo” (Paulo Coelho) proprio in questo senso le variabili che lo influenzano non aiutano a delimitarne facilmente una soglia, se non di tipo qualitativo, intendendo così una “devianza”.

L’aspetto culturale più eclatante nel contribuire a modificare radicalmente i costumi occidentali è stata sicuramente quella rivoluzione che ha portato alla complessiva liberalizzazione nell’approccio a una dimensione dapprima racchiusa nell’intimità. Il cambiamento di mentalità nei confronti delle convenzioni ha determinato l’apertura a modalità di concezioni del fenomeno molto più disinibite, promiscue, svincolate da doveri biologici, procreativi, o dalle formalità burocratiche e istituzionali di matrimonio e famiglia. I parametri attuali non restringono la precocità dei rapporti, il numero dei partners o il loro genere e non stigmatizzano lo sbrigliamento della fantasia, né il ricorso alla masturbazione. E’ stato così inevitabile che in un’epoca, come la nostra, di grandi trasformazioni socioculturali e giuridiche, in tema di rapporti prematrimoniali, divorzio, aborto, nonché conquiste tecnologiche e medico-sanitarie, soprattutto in ambito contraccettivo (preservativo, pillola) e nel miglioramento della funzione erettile, le medesime abbiano fortemente inciso sullo sviluppo di nuovi stili di vita, platealmente differenti dai precedenti e, per molti versi, anomali, anche se all’interno della fisiologia, o forse inadeguati per quanto riguarda quantità, prerogative e requisiti.

Forse anche in virtù di questa nuova mentalità, il termine ninfomania, coniato nel 1771 dal medico francese J. D. T. de Bienville, nel suo studio “La Nymphomanie, ou Traité de la fureur utérine”, e il corrispondente maschile satiriasi, sono caduti in disuso, e quell’abnorme intensificazione dell’impulso sessuale che occupa prepotentemente tutti gli altri scopi vitali, già riconosciuta, nel 1886, da Krafft-Ebing, più recentemente Patrick Carnes la inquadra quale “addiction” alla continua ricerca di stimoli, attività, piacere, indistintamente se in ambito parafilico o più semplicemente ipersessuale, soprattutto se accompagnata però da significativa compromissione della volontà e da negative ricadute in campo sociale, relazionale, sentimentale, familiare, lavorativo.

Netta quindi la distinzione con l’erotomania, la cui prima descrizione la si ritrova nel trattato di Jacques Ferrand: “Maladie d’amour ou mélancolie érotique” (1623), e identificata sia come paranoia erotica o illusione erotica autoreferenziale, per via della permanenza di una convinzione del tutto infondata, e francamente delirante, di essere oggetto di desiderio da parte di qualcuno che invece non ne dimostra alcuna intenzione. Se, per di più, questo presunto spasimante è una persona famosa, o assolutamente inarrivabile, si riproduce la situazione descritta da de Clerambault (1872-1934), tra “Les Psychoses passionelles” (1921), per cui prende il nome dell’autorevole psichiatra francese.

Il dongiovannismo si presenta più vicino alla cleptomania, a causa dell’avvertita “costrizione”, invece che ad appropriarsi di qualcosa illegalmente, a conquistare ogni possibile partner da sedurre, in una spasmodica, incessante e interminabile ricerca dell’oggetto d’amore e nel reiterato tentativo di affermare una virilità che necessita di continue conferme.

I disturbi della sessualità di tipo impulsivo-compulsivo comportano una frequente comorbilità all’interno dello stesso spettro dimensionale, pertanto si caratterizzano soprattutto per l’eccesso piuttosto che per altre alterazioni della sfera sessuale, devianze comprese, in cui la pulsione si trova indirizzata, sia pure come intenso impulso ricorrente, verso fantasie, oggetti, situazioni, attività quanto meno particolari.

Le parafilie riconosciute, e classificate attualmente in esibizionismo, feticismo, frotteurismo, pedofilia, masochismo, sadismo, travestimento, voyeurismo, non nascondono condizioni di evidente complementarietà (esibizionismo-voyeurismo, masochismo-sadismo), o malcelata affinità (feticismo-travestimento, in quanto feticismo per gli indumenti). Nel frotteurismo, lo sfregamento, assimilabile alla masturbazione, gratifica senza impegnare in un’intimità, quasi come, nella pedofilia la molestia può essere elargita in termini ludici, evitando relazioni mature. Questi, come alcuni altri casi, necessitano di maggiore attenzione e analisi, in specie per quanto concerne anche un’identità di genere da distinguere dall’orientamento sessuale.

La promiscuità non consente l’approfondimento dei sentimenti altrui, e una deresponsabilizzante occasionalità sfugge alla patina dell’attaccamento e degli affetti. L’inadeguatezza rende incompatibile ogni relazione ed eccessivi desideri e richieste, alla negazione delle quali subentra frustrazione nel soggetto, disagio nel partner e inesorabile crisi di coppia.

Pornografia, sesso telefonico o cyber, fanno persistere quella che non può essere considerata se non come un’alienante simulazione, gioco forza concretamente confluente nell’autoerotismo; la ripetizione consolida poi una situazione di incongruo soddisfacimento virtuale e a distanza. Ma già da sola la ricorrente masturbazione rientra in un comportamento compulsivo, a maggior ragione quindi, se in connessione con un tramite che ne accentua la virtualità.

L’approccio si caratterizza per l’ossessività di impulso irrefrenabile e il soddisfacimento diviene man mano più relativo, ansiogeno, colpevolizzante, anche indipendentemente dal disagio familiare e dal malessere relazionale. La comorbilità complica ulteriormente il comportamento di devianze e parafilie che si innestano sulle condizioni di eventuale ego- sintonia o distonia.

Sono stati chiamati in causa, quali fattori di rischio, sia un’educazione repressiva, sia l’esposizione precoce alla sessualità, come anche esperienze traumatiche. Il testosterone potrebbe svolgere un qualche ruolo anche nella regolamentazione del comportamento, ma nel consolidamento delle fantasie sono più coinvolti quei circuiti neuronali correlati al cosiddetto sistema di gratificazione e ricompensa modulato dalla dopamina. Mentre la serotonina, implicata nell’impulsività, sulla libido esercita un’azione inibente. Da questa osservazione deriva il trattamento farmacologico a base di SSRI, il ricorso agli antagonisti degli oppioidi (naltrexone) e, nei casi più gravi, agli antiandrogeni.

La definizione di Mark Griffiths delle technological addictions, in seno alle forme di dipendenza comportamentale e non su base chimica, rimarca l’attenzione sull’interazione individuo-dispositivo-macchine, distinguendo queste ultime in sostanzialmente “passive”, come la televisione, e “attive”, quale il computer.

Ivan K. Goldberg (1995), sul modello di gioco d’azzardo patologico, riconosce la specificità del disturbo (Internet Addiction Disorder), unificando i criteri diagnostici del discontrollo degli impulsi e dell’abuso di sostanze. La maggioranza degli autori però, anche se causa una significativa compromissione psicosociale e purché non costituisca l’espressione di altro disturbo psicopatologico, preferiscono parlare di Problematic Internet Use.

Nathan Shapira ha codificato queste preoccupazioni mal adattative in una sintomatologia caratterizzata da irresistibilità ed eccesso nell’impiego del mezzo, stress e disfunzionamento individuale, indipendentemente da fasi ipomaniacali.

Il rischio ventilato da molti è che l’inquadramento  sinottico dei comportamenti umani propenda per un’estrema medicalizzazione che giunga a inglobare espressioni ai limiti della norma o anche non necessariamente psicopatologiche. Se si considera che il tempo trascorso in internet è andato progressivamente crescendo sino all’assorbimento del totale dedicato in genere ai media, diventando il doppio di quello passato dinanzi al televisore, il parametro quantitativo si riduce automaticamente d’importanza, cedendo il passo a una più attenta valutazione della relazione instaurata, del livello di stress emotivo prodotto prima e dopo l’utilizzo e dell’eventuale reazione di fronte all’indisponibilità della connessione in rete.

In presenza di un sottostante disturbo del controllo degli impulsi d’altro genere, quali pornografia  e gioco d’azzardo patologico, il ricorso a internet si limita a costituire una modalità d’accesso alla soddisfazione di ben altre pulsioni. Basti prendere in considerazione la comodità del collegamento in condizioni protette dall’anonimato, la continuità in una socializzazione virtuale e nell’interminabile sperimentazione di stimoli sempre nuovi. Tutto ciò ha indotto alla ricognizione d’una  tetralogia comprendente il gioco d’azzardo on line, abbastanza indistinguibile dal Pathological Gambling, la predilezione per il materiale pornografico immesso nella rete, sovrapponibile all’esagerato interesse verso il sesso, l’eccesso di impegno nei social networks e nelle chat rooms, i videogames, in cui manca però il brivido del rischio.

La preoccupazione nei confronti di forme violente di gioco, in relazione allo sviluppo  di irruenza, prepotenza e impetuosità, potrebbe essere bilanciata da una corrispettiva valvola di sfogo dell’aggressività. Nei confronti di chat rooms e social networks, l’attaccamento anancastico nasconde forse l’illusorietà di aspettative di interazione, aggregazione e condivisione di conoscenze e informazioni aggiornate in tempo reale. La virtualità dei contatti va tutta a discapito dei rapporti interpersonali reali e più autentici, con la paradossale conseguenza che l’incremento del numero dei collegamenti diminuisca l’attività sociale tra le persone fisiche.

La preponderanza del genere maschile verso il sesso e il gioco on line non si ripropone nelle altre forme di Problematic Internet Use , come e-mailing, web-surfing, ecc.; quello che sembra sufficientemente interessante però in proposito è una distorsione nella cognizione del tempo trascorso in rete, marcatamente sottostimato.

In assenza di comorbilità con fobia sociale, iperattività, disturbo del controllo degli impulsi, da deficit d’attenzione, ossessivo-compulsivo, dell’umore, saranno le ricadute sulla vita di coppia, familiare, lavorativa, sociale, a determinare la gravità del quadro clinico.

Ridotti livelli di recettori di tipo dopaminergico (D 2) in aree striatali della sostanza bianca e alterazioni dell’integrità di quest’ultima e del volume della sostanza grigia corticodorsolaterale prefrontale, orbito-frontale, cerebellare, del cingolo anteriore e dell’area supplementare motoria, sarebbero strettamente riconducibili alla durata della malattia.

Gli interventi di correzione delle distorsioni cognitive in corso di psicoterapia a orientamento cognitivo comportamentale ha mostrato risultati più incoraggianti della semplice partecipazione a gruppi di supporto, organizzati sul modello degli alcolisti anonimi.

Quando il rischio non viene adeguatamente calcolato e prende il sopravvento sul valore,  o meglio, come si suol dire, forse: “When the going gets tough, the toughs get going”,  il gioco “si fa duro” e il controllo viene meno. Come le altre behavioral addictions, il Pathological Gambling manifesta la necessità di un incremento per mantenere il livello di gratificazione (tolleranza), difficoltà nella sua riduzione, senza divenire irritabili e irrequieti (astinenza), e non esclude un’evidente appartenenza allo spettro anancastico di pervasione, incontrollabilità, irrefrenabilità, e ricorrenza, tipici della coazione a ripetere della ritualistica ossessivo compulsiva.

Il continuum, osservato in quest’ambito, parte dalla saltuarietà dell’occasione ricreazionale, e/o   socializzante del divertimento, alla problematicità alienante di chi cerca apparenti soluzioni, sfuggendo però  alla sostanza delle questioni di fondo. E’ d’altronde innegabile un effetto  fortemente agganciante dell’azzardo in sé e per sé, grazie a quei meccanismi di gratificazione e ricompensa, mediati dalla dopamina, in un centro sottocorticale della porzione ventrale dello striato, il nucleo accumbens.

Il totale assorbimento di chi prova l’eccitazione desiderata nell’incrementare il  rischio è stata descritta da  Dostoevski, quando scrisse : “che si può resistere addirittura per ventiquattr’ore di seguito con le carte in mano senza neanche gettare un’occhiata a destra o a sinistra”(“Igrok”, 1866).

Differenti modalità di gioco potrebbero esercitare diverse gradualità di attrazione e, per esempio, le forme di tipo strategico (scommesse, dadi, poker e blackjack), di preferenza maschile,  un po’ più di altre (roulette, slot-machines o bingo), dalle quali sarebbero attratte le donne. Eppure, sembra che conti parecchio la possibilità d’accesso alla specifica modalità di gioco e la pressione pubblicitaria, come nel caso recente del texas hold’em, propagandato alla stregua di un innocuo sport sedentario.

I gamblers rischiano di compromettere la qualità di vita di tutto il loro entourage familiare, e non soltanto per problemi finanziari; tendono ad abusare pure in ambito alimentare, di alcool e sostanze, nicotina, caffeina e spesso manifestano esplosioni di aggressività auto ed etero diretta, oltre a disturbi dell’umore conseguenti o concomitanti. Per alcuni di loro, la compulsione agirebbe da rituale autoterapico, provando in tal modo a trovare distrazione da preoccupazioni e stress. Altri invece, soprattutto tra scommettitori e giocatori di dadi, per la netta propensione caratteriale  all’inseguimento di stimoli eccitanti, possono essere classificati come cercatori d’emozioni (sensation seekers). Un tratto distintivo di personalità è l’incapacità a procrastinare le gratificazioni e non sarebbero da escludere alterazioni cognitive di memoria, attenzione e concentrazione, ventilate del resto dal celebre passo di Dostoevski .

Sembra presentino una minore attivazione della corteccia prefrontale ventromediale. Mentre gli oppioidi sarebbero responsabili di sollecitazione, piacere e richiamo, nell’eccitazione va intesa l’implicazione della noradrenalina, nello sviluppo della dipendenza e nei processi motivazionali del glutammato, nel rinforzo e reward della dopamina. A volte sono stati osservati casi secondari a trattamenti antiparkinsoniani con dopaminoagonisti.

Qualsiasi trattamento realistico non può iniziare se non dalla pianificazione del rimborso dei debiti accumulati. La ristrutturazione cognitiva, la desensibilizzazione con tecniche avversative, approcci motivazionali, terapie brevi e gruppi di auto-mutuo-aiuto danno sempre dei risultati più incoraggianti rispetto a quanti non si sottopongono ad alcuna terapia (waiting list). Il che significa che è la “reale” volontà di cambiamento a dover essere incoraggiata, supportandola con opportune motivazioni.

I modelli di approccio psicopatologico e fenomenologico si riducono sostanzialmente a quelli che interpretano il comportamento ludopatico quale espressione del disturbo ossessivo-compulsivo (impulso a giocare e ricorso continuo e insistente a quello), oppure di una dipendenza comportamentale (behavioral addiction), nella quale insistono fenomeni di tolleranza e astinenza, ovvero di disregolazioni affettive connesse a disturbi dell’umore. Il che giustificherebbe quando le prescrizioni di antidepressivi serotoninergici, quando di naltrexone e nalmefene, come pure di stabilizzanti e antipsicotici.

 

Giuseppe M. S. IERACE

 

 

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