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Contro l’invenzione delle malattie. Primum: non ostinarsi a curare chi è sano

category Atri argomenti Giuseppe Maria Silvio Ierace 14 Aprile 2014 | 3,213 letture | Stampa articolo |
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Ci sono dei libri destinati ad assumere enorme importanza sociale, specie se vengono ammantati da somma autorità scientifica, tipo i manuali che hanno l’intenzione di definire fattori fondamentali per la vita delle persone, in specie nel momento in cui demarcano confini netti tra la gente da considerare “sana”, chi ha diritto a ricevere sussidi d’invalidità, al rimborso dei danni causati dagli incidenti, all’assistenza sanitaria gratuita, a una maggiore attenzione nel corso degli studi scolastici, o chi va esonerato da certi servizi, e così via dicendo. È il caso del Diagnostic Statistic Manual (DSM) degli psichiatri. Alla fine si trasforma in un’arma, o in uno strumento che attribuisce potere politico, giudiziario, economico. Un’inflazione diagnostica impenna le vendite di ansiolitici, sonniferi, antidepressivi, antipsicotici, antidolorifici, a seconda della maggiore attenzione posta nei confronti d’un particolare disturbo piuttosto che un altro, con la conseguenza di orientare le entrate delle aziende farmaceutiche.

Un eccesso di terapia per “ipocondriaci” non è detto che non provochi danni inferiori alla carenza di cure rivolte a chi ne dovesse avere davvero bisogno. I “normali”, infatti, vanno salvaguardati almeno quanto per gravi depressi e schizofrenici si debba repentinamente predisporre ricovero in ambiente idoneo e talvolta coatto.

L’invenzione diagnostica di “sindromi prodromiche” non giova alla profilassi più d’una generica identificazione anticipata di soggetti predisposti o a rischio di diventare tali.

Sarebbe, come afferma Allen Frances in “Contro l’invenzione delle malattie. Primo, non curare chi è sano” (traduzione di Aglae Pizzone, Bollati Boringhieri, Torino 2013), “fornire un grammo di prevenzione precoce per evitare un chilo di cura a uno stadio più avanzato. Una volta che il cervello si è ammalato, è difficile farlo tornare sano – via via che i circuiti generatori di manie e allucinazioni si attivano, risulta sempre più difficile spegnerli. Sarebbe bello, allora, prevenire la schizofrenia, o, in caso non ci si riuscisse, almeno ridurre l’impatto complessivo della malattia”!

In un decorso naturale, a procedere verso la franca psicosi è soltanto una quota minoritaria di quella popolazione catturata dall’attenzione degli psichiatri, mentre la maggioranza soffrirebbe il doppio stigma d’un’etichettatura inopportuna. Dei danni collaterali si lamenterebbero indistintamente tutti, e non solo quelli che sono costretti ad assumere farmaci alla rincorsa degli effetti previsti. Senza contare poi che, almeno per il momento, non disponiamo d’un metodo scientificamente attendibile di effettiva cautela dei soggetti a rischio.

Il problema allora diventa quello della discriminazione d’un confine nebuloso tra comportamenti in eccesso, che potrebbero ricadere sia su di un versante morale, sia interferire con lo stile di vita, le buone maniere, il galateo, e perifericamente forse anche con l’insieme sintomatologico descrittivo d’una potenziale sindrome diagnostica.

Come vanno classificati ansie, dolori, tristezza, lutto, oppure golosità, abbuffata, appetito, o capricci, distrazioni e dimenticanze? Quando avrebbero veramente connessione con la depressione, la compulsione, l’irregolarità del temperamento, il deficit d’attenzione e il disturbo cognitivo?

L’efficacia, l’efficienza e l’indispensabilità della psichiatria va commisurata alla correttezza di questa sua pratica clinica. Quando è essa stessa ad ammalarsi d’onnipotenza, e di profitto, innesca un autonomo circuito “delirante” che esagera nel riconoscimento delle patologie per poi poter eccedere nella cura, autoalimentando il proprio potere sociale.

La tempestività diagnostica e l’efficacia del trattamento diventano assolutamente indispensabili in quei reali disturbi mentali che non possono recedere da soli, e che anzi, nel corso della loro evoluzione, sono destinati ad aggravarsi, divenendo contemporaneamente sempre più resistenti ai trattamenti ancora possibili. Tutti gli altri accidenti quotidiani vanno invece affidati alla capacità curativa del tempo e alla naturale, anche se diversificata, abilità resiliente di ciascuno. Un atteggiamento totalitario di psichiatrizzazione d’ogni problema perde di vista la dimensione della normalità del recupero e della guarigione naturale.

Denunciando, allarmata, questa perdita di normalità, ormai ristretta dal “bacino” d’un tempo all’attuale “pozzanghera”, Til Wykes, del King’s College London, ha proclamato : “It shrinks the pool of normality to a puddle, and there are going to be fewer people who won’t end up having a diagnosis of mental illness.” E tutti avremo diritto di ricevere ciò che ci spetta, “unicuique suum”, in termini di diagnosi di malattia!

 

Del resto, chi si occupa di statistica non riesce mai a catturare l’essenza della normalità (il DSM è un manuale statistico!); per i filosofi, che continuano a discettare su di un suo significato astratto, potrebbe essere un’utopia; psicologi e sociologi si sforzano di misurarla; gli antropologia ne sottolineano la relatività, gli psicoanalisti l’inesistenza; altri roditori famelici l’espropriano dell’ultimo domicilio noto.

La definizione sembra così rientrare nell’antica speculazione sulla quadratura del cerchio. Si tende difatti a indicare normale qualcosa di “squadrato”, regolare, corretto, standard, quindi classico, comune, esemplare, fondamentale, di base. Una denominazione descrittiva prosegue nell’usuale, atteso, consueto, abituale, abitudinario, comune, conforme, convenzionale, allo stesso modo che nell’universale, tipico, medio, mediocre.

Eppure, la tautologia dei contrari rimanda alla concezione opposta e ognuno dei due termini, sanità o anomalia, divengono speculari rinfacciandosi reciprocamente delle negatività (è malato chi non è sano, e viceversa), nessuno dei due riesce a dimostrarsi indipendente e l’eventuale linea di demarcazione risulta semplicemente illusoria.

Non essendo, nonostante la definizione, universalmente accettato il significato di quanto si è costretti a dedurre, il ragionamento astratto non ci viene in soccorso e i probabili criteri vengono modificati dalla cultura, cambiano nello spazio e vengono forse pure deteriorati dal tempo.

Un giusto equilibrio tra conseguenze corrisponde al “The greatest good for the greatest number” (il bene maggiore per il maggior numero di persone) di Jeremy Bentham (1748-1832). Cosicché quanto statisticamente valido in base alla frequenza relativa non coincide con la prescrizione di come dovrebbe essere, semmai di come è stato.

Neppure la simmetria della campana di Gauss assicura armonia descrittiva, ma solo quella formale. La misura più frequente raggiunge la cima, le meno probabili declinano sui lati curvilinei. L’andamento verso il basso rappresenta la prevedibilità dell’allontanamento dalla media. Le deviazioni sono conformi ed equivalenti e nella loro affidabilità regolarmente “standard”.

Vale convenzionalmente per il QI e per i tratti di personalità, senza aiutarci a decretare criteri giustificativi per delimitare aree di confine che non siano dettate se non dall’affollamento o dalla rarefazione della popolazione considerata.

Volendo, relativamente ai numeri, si potrebbe invertire la situazione e se, in un paese in via di sviluppo, si hanno pochi operatori, questi, gioco forza, saranno costretti a prendersi cura solamente dei pazienti più gravi, con un proporzionale decremento della deviazione standard, visto che la domanda non supera l’offerta. Dove invece, al contrario, è l’erogazione a surclassare la richiesta può succedere che avvenga una saturazione ed esistano poche “prede” per troppi predatori, oppure che l’equilibrio si  raggiunga alla pari, ogni malato avrà un suo terapeuta o molto presumibilmente più di uno, e parecchi di essi sarebbero costretti a fungere anche da pazienti, il che si può verificare però indipendentemente dal paradosso. In questo caso, il livello richiesto per la definizione di malattia diventa sempre più basso allo scopo di mantenere una congrua corrispondenza conveniente.

 

Imitando i padri fondatori della costituzione americana, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, ha voluto strafare e l’assenza di malattia non la considera sufficiente per una definizione opportuna di salute, aggiungendo a un “benessere” tridimensionale (fisico, mentale e sociale) l’aggettivazione relativa allo stato di compiutezza: tale compimento dev’essere realizzato a coronamento d’una conclusione impeccabile, e questo benessere dev’essere “perfetto”, ineccepibile, eccellente, paradisiaco (altro che il concetto di felicità sancito esplicitamente come un valore nella Dichiarazione d’Indipendenza degli Stati Uniti!).

Seguendo una definizione che trasuda ottimale utopia all’apice d’ogni vetta e che non lascia spazio alla delusione e al dolore (ma che dico!) alla stanchezza, la povertà di risorse, costituzionalmente insufficienti alla sublime precisione di questo valore, la si fa rientrare nell’adagio nostrano “salute e senza soldi, già mezza malattia”?

Molti fattori di valutazione sanitaria degradano su di un continuum lineare, in cui conta molto il tipo di deviazione standard che convenzionalmente si decide di prendere in considerazione. La smemoratezza media quando va promossa a demenza senile e la “presenile” ne è solo un’anticipazione da attribuire a un precoce destino degenerativo che comunque si verificherebbe ugualmente?

Glicemia, colesterolemia pressione arteriosa hanno visto recenti abbassamenti della soglia di normalità. Questa mobilità verso l’azzeramento è sollecitata da un costante avanzamento della ricerca scientifica o da un’approssimativa valutazione genericamente pressapochista di chi sostiene che di  colesterolo “meno ce n’è, meglio è” (tipo “meno siamo meglio stiamo”!), con un totale stravolgimento della biochimica, e della fisiologia, le quali ci mostrano che, in ogni caso, si tratta d’una molecola essenziale per la stabilità della membrana cellulare e per la sintesi degli ormoni steroidei, da quelli sessuali al DHEA, deidroepiandrosterone, prodotto dalla corticale del surrene.

Riduttivo definire insensata questa rivoluzionaria procedura di premunirsi mediante nuove “linee guida”, passando dal sapiente concetto di equilibrio dei valori alla paranoia di nemici interni da annientare.

In un articolo apparso sul “Britisch Medical Journal”, con il titolo “Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering” (Vendere malattie: l’industria farmaceutica e il mercato della malattia) un giornalista scientifico, Ray Moynihan, un medico di base, Iona Heath, e un professore di farmacologia clinica, David Henry, denunciano l’allargamento del mercato da parte dell’industria farmaceutica grazie alla costante opera di progressiva medicalizzazione della società, attraverso inopportune anticipazioni di diagnosi, screening e altre procedure assimilabili alla fasciatura dell’arto prima che lo si ritrovi contuso. Così facendo, si promuove solo il predominio della malattia sul piano temporale, quantitativo, della vita umana. Laddove un’inidonea attribuzione a situazioni esistenziali della qualifica di patologico, lo estendono anche al piano qualitativo.

Se il problema riguarda la calvizie, la sindrome del colon irritabile, l’osteoporosi, la disfunzione erettile… figuriamoci cosa può succedere con la cosiddetta “fobia sociale”, altrimenti detta più prosaicamente timidezza. In psichiatria infatti neanche si è pensato mai di proporre test di laboratorio per definire la normalità. Anzi, a questo proposito, Roger W. Sperry (1913-1994), pronunciando il discorso di ringraziamento per l’attribuzione del Nobel, nel 1981, affermò: “Man mano che le nostre conoscenze si ampliano, la complessità di ogni singola intelligenza ci appare sempre più unica e la conclusione per cui l’unicità delle impronte digitali o dei tratti del viso sarebbe rozza ed elementare rispetto alla specificità delle nostre reti neurali appare sempre più convincente”.

Ogni lato del cervello, aveva scoperto il neuroscienziato di West Hartford, non solo presiede a specifiche funzioni, ma è dotato di una sua coscienza; “indeed a conscious system in its own right, perceiving, thinking, remembering, reasoning, willing, and emoting, all at a characteristically human level” (un sistema cosciente a pieno titolo, in grado di percepire, pensare, ricordare, ragionare, volere ed emozionarsi, il tutto a un livello tipicamente umano); “…both the left and the right hemisphere may be conscious simultaneously in different, even in mutually conflicting, mental experiences that run along in parallel” (…sia l’emisfero destro che quello sinistro possono essere simultaneamente coscienti in esperienze mentali differenti, talora persino in conflitto tra loro, che viaggiano in parallelo). Dei due, l’emisfero sinistro è quello che ha il dono della parola, “dominante” in tutte le attività che riguardano il linguaggio, l’aritmetica e l’analisi, l’altro, seppure “muto”, è fortemente specializzato nella comprensione visuo-spaziale, riconoscere i volti, leggere una mappa…

 

Tutte le diagnosi psichiatriche sono basate su giudizi soggettivi e pertanto intrinsecamente suscettibili di inevitabili correzioni (il DSM è un manuale diagnostico!). I test psicologici ci informano su dove collocare qualcuno rispetto alla deviazione standard dalla media. Il valore predittivo verrà poi definito dal contesto, senza per questo mai assurgere ad assolutezza. Porre una soglia di 70 al quoziente intellettivo QI è del tutto arbitrario, poiché in certi ambienti potrebbe risultare del tutto ininfluente e in altri divenire motivo di richiesta di sussidi ed esoneri.

L’età normale per essere ritenuti maturi all’accoppiamento sessuale non potrebbe essere che quella naturale della pienezza biologica della compiuta pubertà, mentre invece adesso, con un’aspettativa di vita maggiore, e un eccessivamente prolungato stato di artificiosa adolescenza, qualsiasi approccio viene bollato di pedofilia.

Incrollabili norme di una qualche struttura familiare, una limitazione dell’endogamia, il tabù dell’incesto, fanno eccezione a differenze radicali tra le varie concezioni di normalità. Geograficamente isolati, gli Inuit, perseguono esasperatamente l’esogamia, non disdegnando di offrire agli stranieri le proprie donne, in una sorta di “prostituzione di ospitalità”, formula a metà strada tra prossenetismo e candaulesimo (cuckolding) che si ripropone nello scambio delle mogli e nella piena e promiscua libertà sessuale delle fanciulle in fiore.

Le differenze transculturali superano di gran lunga quelle individuali e non esiste normalità precostituita, già solo relativamente ai rapporti tra le persone, che siano di diverso o medesimo sesso. Il maschio è più combattivo, data per scontata la consuetudine di lottare per accedere all’accoppiamento e garantirsi discendenza patriarcale, con tutto quello che ne consegue circa il rischio d’esporre la propria donna a geni estranei; cosa che, in certi climi, diviene gelosia patologica. Le femmine possiedono innate predisposizioni verso la raccolta del cibo e la cura parentale, fino all’esasperata espressione del masochismo morale, erogeno, o evocato da fantasmi di sottomissione.

 

Giuseppe M. S. Ierace

 

 

Bibliografia essenziale:

Frances A. Primo, non curare chi è normale. Contro l’invenzione delle malattie, Bollati Boringhieri, Torino 2013

Freud S. Das ökonomische Problem des Masochismus, Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse, 10, 2, 121-33, 1924

Moynihan R.,  Heath I., Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering, Britisch Medical Journal, 324(7342): 886–891, Apr 13, 2002

 







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